介護支援専門員専門研修Ⅰ・Ⅱ 募集要領・申込用紙

現任の方の
スキルアップに！
資料№３
平成 27 年度北海道介護支援専門員専門研修ⅠⅡ募集要領
平成 27 年 3 月
証の更新に
も使えます
一般社団法人北海道総合研究調査会(HIT)（北海道知事による指定法人）
北海道内で現在、介護支援専門員として就業している方に対し、一定の実務経験をもとに、必要に応じ
た専門知識、技能の習得を図り、介護支援専門員としての資質や専門性を高めることを目的として「専門
研修Ⅰ」および「専門研修Ⅱ」を開催します。
専門研修Ⅰと専門研修Ⅱの両方の修了証を使って介護支援専門員証の更新申請を行うことができます。
更新の年度より前から受講することができ、繰り返し受けることもできますので、余裕をもって更新の準
備をしながら、定期的にスキルを磨くことのできる研修です。
１対象者
１.専門研修Ⅰ：原則として、現在、北海道内で介護支援専門員として実務に従事※し
ており、介護支援専門員の就業期間が通算 6 か月以上の方
２.専門研修Ⅱ：原則として、現在、北海道内で介護支援専門員として実務に従事※し
ており、介護支援専門員の就業期間が通算 3 年（36 ヵ月）以上の方
※以下①～⑧の事業所又は施設において介護支援専門員として就労している方を指します。
①居宅介護支援事業所 ②特定施設入居者生活介護に係る居宅サービス事業者 ③小規模多機能型居宅介護、複
合型サービス、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施
設入居者生活介護に係る地域密着型サービス事業者 ④介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、
介護療養型医療施設）⑤介護予防特定施設入居者生活介護に係る介護予防サービス事業者 ⑥介護予防小規模多
機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護に係る地域密着型介護予防サービス事業者 ⑦介護予防
支援事業者 ⑧地域包括支援センター
＊上記のいずれかで就労していたとしても、単に要介護認定の調査事務のみを行っている場合や、利用者やサー
ビス提供事業者との連絡調整だけを行っている等、サービス計画作成業務を行っていない場合は対象外です。
２研修内容・受講料
研修名
受講料
テキスト・資料代
合計
１.専門研修 Ⅰ
17,200 円
2,700 円
19,900 円
２.専門研修 Ⅱ
12,300 円
2,200 円
14,500 円
・受講決定通知書を送付時に請求書を同封します。研修初日の受付時に現金でお支払いください。
・受講料は北海道保健福祉部手数料条例に基づきます。テキストは受講者見込み数から価格を割り出
していますので全員ご購入ください。テキストは研修初日に、その他資料は講義ごとに配付します。
・専門研修Ⅰ・Ⅱは、それぞれ更新研修(実務経験者)前期・後期と同じプログラムの
4/24〆切
ため、合同の会場で受講していただきます。
３申し込み方法
受講申込書（専門Ⅰ、専門Ⅱ）と介護支援専門員証のコピーを郵送して下さい。
本要領・プログラム・日程表をよく読み、受講申込書（専門Ⅰ、専門Ⅱ）に必要事項を記入し、
介護支援専門員証のコピーを添えて、必ず郵送で下記の研修事務局まで送付してください。
締め切り：平成 27 年 4 月 24 日（金）必着
・電話・FAX・E メール・事務局への持参による申込みは固くお断りします。
・受講申込書は http://www.hit-north.or.jp/care/からもダウンロードできます。
４受講の決定
5 月 8 日(金)までにご自宅あてに受講決定通知書・請求書・会場案内図を郵送しま
す（受講対象外の方にも必ず連絡いたします）。5/9 を過ぎても通知が届かない場合は、下記ま
でお問い合わせ下さい。なお、受講の決定に際しては平成 28 年 12 月末頃までに介護支援専門員
証が有効期間満了日を迎える（更新手続きが必要な）方を優先させていただく場合があります。
５更新研修として活用する方へ
専門研修ⅠとⅡは、更新研修(実務経験者)の〔前期〕と〔後期〕
に相当し、介護支援専門員証の有効期間内に専門研修Ⅰ（又は更新研修前期）と専門研修Ⅱ（又
は更新研修後期）の 2 つの研修を受講することにより、証の更新手続きを行うことができます。
（注）自動的には手続きされませんのでご注意ください。手続きは介護支援専門員証の有効期間満了
日の１年前から申請することができます。
６申込み・問い合せ先
一般社団法人北海道総合研究調査会(略称：ＨＩＴ(ﾋｯﾄ)) ケアマネ研修係
〒060-0004 札幌市中央区北 4 条西 6 丁目 1 毎日札幌会館 3 階 ℡０１１-２２２-７３３０（直通）
受付時間：9～17 時（土日祝祭日及び 8/12～14・12/28～1/3 を除く）
1
介護支援専門員専門研修Ⅰ
プログラム（①共通科目 15 時間＋②選択科目最低 6 時間＋③共通科目 12 時間＝合計 33 時間履修により修了＊）
＊会場によって受講順序が①→③→②となる場合があります。
①共通科目【15 時間】
9:009:30
10:00
詳しい日程は次頁をご覧ください。
11:00
12:00
13:00
14:00
14:20
15:00
1 日目
受オリエ「介護保険制度と地域
ンテー
付ション包括ケア」（120）
昼休み
「ケアマネジメントとそれ
を担う介護支援専門員の倫
理」（80）
２日目
「ケアマネジメント・プロセスの基本
と実践」（180）
昼休み
「人格の尊重と権利擁護」（120）
16:00
17:00
18:00
「ケアマネジャーに必要な医療知識と
主治医との連携」（220）
「認知症高齢者・精神疾患」
（180）
「認知症高齢者・精神疾患」は本来、選択科目ですが、受講希望者が多数見込まれるた
め共通科目に組み入れています。規定上、選択科目は最低 3 科目を履修することになっ
ていますので、②選択科目で残り 2 科目を受ければ必要時間数を満たすことになります。
②選択科目【6 時間（2 科目）以上】
「リハビリテーション」(必須)を含む２科目～９科目を選択(会場によっては設定されていない科目があります)。
開催ｸﾞﾙｰﾌﾟごとに設定されている科目の中から「リハビリテーション(必須)」を含めて最低 2 科目を受講してください。
*実施日の異なる科目を組み合わせて選択できます（(例)２と８、４と 10 など）。
*「リハビリテーション」を２回受けても、必要時間数は満たしません。*予備で多めに申し込むことはご遠慮ください。
ｸﾞﾙｰﾌﾟ
札幌
1A
1B
2A
2B
(共通)
実施日・会場 9:00 9:20
10:00
11:00
12:00
12:20
13:00
14:00
15:00
16:00 16:20 17:00
7/15（水）
受付
自治労 4F
１「リハビリテーション」
（必須）
受付
２「地域密着型サービス」
7/28（火）
受付
自治労 3F
３「訪問介護・訪問入浴介護」
受付
４「リハビリテーション」
（必須）
受付
18:00
19:00 19:20
５「福祉用具・住宅改修」
６「通所介護・通所リハビリテ
７「訪問看護・訪問リハビリ
受付
テーション」
ーション」
8/1（土）
８「リハビリテーション」
受付
受付９「居宅療養管理指導」
7/29（水）
受付
自治労 3F
自治労 3F
（必須）
11 「リハビリテーション」
受付
受付 12 「短期入所・介護保険施設」
護・特定施設入居者生活介護」
（必須）
＊札幌 1A,1B,2A,2B ｸﾞﾙｰﾌﾟの受講者は「リハビリテーション」を含め 9 科目まで受講できます(13～17 からは選択できません)。
8/5（水）
自治労 3F
受付
10 「認知症対応型共同生活介
14 「リハビリテーション」
札幌 10/30（金）受付 13 「地域密着型サービス」
受付 15 「福祉用具・住宅改修」
受付
（必須）
3A 自治労 3Ｆ
3B 11/25(水）
16 「リハビリテーション」
17「通所介護・通所リハビリテ
受付
受付
(共通) 第二水産ﾋﾞﾙ
（必須）
ーション」
＊札幌 3A,3B ｸﾞﾙｰﾌﾟ受講者は「リハビリテーション」を含め 4 科目まで受講できます(１～12 からは選択できません)。
函館
8/26(水)
18 「リハビリテーション」
19 「訪問看護・訪問リハビリ
受付
（必須）受付
テーション」
４函館北洋ﾋﾞﾙ
＊函館４ｸﾞﾙｰﾌﾟの受講者は、函館会場のほか札幌会場の１～ 12 から選択することもできます。
北見６
旭川５
(共通)
7/23(木)
受付
大雪ｸﾘｽﾀﾙ
20 「地域密着型サービス」
7/24 (金)
受付
大雪ｸﾘｽﾀﾙ
23 「認知症対応型共同生活介
7/10(金)
25 「リハビリテーション」
（必修）
受付
護・特定施設入居者生活介護」
受付
21 「リハビリテーション」
（必修）
受付
24 「短期入所・介護保険施設」
受付
受付
22 「福祉用具・住宅改修」
26「訪問看護・訪問リハビリテ
ーション」
＊旭川５,北見６ｸﾞﾙｰﾌﾟの受講者は、旭川 20～24 と北見 25 26 の両会場から選択できます。どちらの会場で受けても構いません。
北見芸術ﾎｰﾙ
釧路８
帯広７
8/6(木)
受付
道新帯広支社
9/16(水)
(共通) 道新釧路支社受付
27「通所介護・通所リハビリテ
ーション」
受付
28 「リハビリテーション」
（必修）
30 「リハビリテーション」
（必修）
受付
31 「地域密着型サービス」
受付
29 「福祉用具・住宅改修」
＊帯広７と釧路８ｸﾞﾙｰﾌﾟの受講者は、帯広 27～29 と釧路 30 31 の両会場から選択できます。どちらの会場で受けても構いません。
③共通科目【12 時間】
9:00 9:30
３日目
4 日目
受付
10:00
詳しい日程は次頁をご覧ください。
11:00
12:00
「社会資源の理解と活用」
（180）
「対人支援のスキルアップ」
（180）
13:00
昼休み
昼休み
宮崎順一先生 (日本コー
チ協会北海道チャプター
14:00 14:30 15:00
16:00 16:30 17:00 18:00
代表)が全会場を担当しま
「対人支援のスキルアップ」
す。
（180）
「対人支援のスキルアップ」
（180）
2
日程表（前頁のプログラムと合わせてご覧下さい）
日程/会場
定
地
ｸﾞﾙｰﾌﾟ
員
域
①共通科目(1～2 日目)
②選択科目
平成 27 年 6 月 9 日(火)・10 日(水)
札幌
100 北海道自治労会館 5 階大ホール
１Ａ
（札幌市北区北 6 条西 7 丁目）
札幌
１Ｂ
80
平成 27 年 6 月 9 日(火)・10 日(水)
北海道自治労会館 5 階大ホール
（１Ａと合同で開催）
札幌
平成 27 年 7 月 13 日(月)・14 日(火)
札幌
100 北海道自治労会館 4 階４Ｆホール
２Ａ
（札幌市北区北 6 条西 7 丁目）
札幌
２Ｂ
70
平成 27 年 7 月 13 日(月)・14 日(火)
北海道自治労会館 4 階４Ｆホール
（２Ａと合同で開催）
③共通科目(3～4 日目)
平成 27 年 8 月 10 日(月)・11 日(火)
平成 27 年 7 月 15 日(水)
１２北海道自治労会館 4F ﾎｰﾙ北海道第二水産ビル 8 階ＡＢ会議室
(札幌市中央区北 3 条西 7 丁目)
平成 27 年 7 月 28 日(火)
３４５（同上・3F 中ホール）
平成 27 年 8 月 6 日(木)・7 日(金)
平成 27 年 7 月 29 日(水)
北海道自治労会館 3 階中ホール
６７（同上・3F 中ホール）
（札幌市北区北 6 条西 7 丁目）
平成 27 年 8 月 1 日(土)
８９（同上・3F 中ホール）
平成 27 年 10 月 5 日(月)・ 6 日(火)
平成 27 年 8 月 5 日(水)
北海道経済センター8 階Ａホール
10 11 12（同上・3F 中ホール） (札幌市中央区北 1 条西 2 丁目)
＊１～12 の中から「リハビリテーシ
ョン(必須)」を含む最低２科目を受
講（最大９科目まで選択可）。
*13～17 からは選択できません。
平成 27 年 10 月 30 日(金)
平成 27 年 10 月 15 日(木)・16 日(金)
札幌
13 14 15 自治労会館 3Ｆ中ﾎｰﾙ
100 北海道自治労会館 5 階大ホール
３Ａ
平成 27 年 11 月 25 日(水)
（札幌市北区北 6 条西 7 丁目）
16 17 北海道第二水産ビル 8AB
札幌
３Ｂ
函館
旭川・北見
帯広・釧路
※
※
※
※
函館
４
80
平成 27 年 10 月 15 日(木)・16 日(金)
北海道自治労会館 5 階大ホール
（３Ａと合同で開催）
80
平成 27 年 7 月 15 日(水)・16 日(木)
函館北洋ビル 8 階大ホール
(函館市若松町 15-7)
＊13～17 の中から「リハビリテーシ
ョン(必須)」を含む最低２科目を受
講（最大３科目まで選択可）。
*１～12 からは選択できません。
平成 27 年 8 月 26 日(水)18 19
函館北洋ビル 8 階大ホール
平成 27 年 9 月 24 日(木)・25 日(金)
かでる２７ 820 研修室
(札幌市中央区北 2 条西 7 丁目)
平成 27 年 11 月 12 日(木)・13 日(金)
北海道第二水産ビル 8 階ＡＢ会議室
(札幌市中央区北 3 条西 7 丁目)
平成 27 年 11 月 26 日(木)・27 日(金)
北海道第二水産ビル 8 階ＡＢ会議室
(札幌市中央区北 3 条西 7 丁目)
平成 27 年 8 月 27 日(木)・28 日(金)
函館北洋ビル 8 階大ホール
(函館市若松町 15-7)
※札幌１～12 からも選択可。
平成 27 年 6 月 16 日(火)・17 日(水) 平成 27 年 7 月 23 日(木)20 21 22 平成 27 年 8 月 20 日(木)・21 日(金)
旭川
平成 27 年 7 月 24 日(金)23 24 24
旭川北洋ビル 8 階大ホール
120 旭川大雪クリスタルホール
旭川大雪ｸﾘｽﾀﾙﾎｰﾙ（同左）
５
1 階大会議室(旭川市神楽 3 条 7 丁目)
（旭川市 4 条通 9 丁目 1703 番地）
北見
６
66
帯広
７
80
釧路
８
80
平成 27 年 7 月 8 日(水)・ 9 日(木)
北見芸術文化ホール 2 階大練習室
（北見市泉町 1 丁目 3-22）
平成 27 年 7 月 10 日(金)25 26
北見芸術文化ホール（同左）
*20～26 の中から「リハビリテーシ
ョン(必須)」を含む最低２科目受講。
旭川・北見のどちらでも選択可。
平成 27 年 6 月 23 日(火)・24 日(水) 平成 27 年 8 月 6 日(木)27 28 29
北海道新聞社帯広支社 2 階大会議室北海道新聞社帯広支社（同左）
平成 27 年 9 月 16 日(水)30 31
（帯広市西 4 条南 9 丁目）
北海道新聞社釧路支社（同左）
平成 27 年 7 月 22 日(水)・23 日(木) *27～31 の中から「リハビリテーショ
北海道新聞社釧路支社 5 階大ホールン(必須 )」を含む最低２科目受講。
帯広・釧路のどちらでも選択可。
（釧路市黒金町 11-5）
平成 27 年 9 月 3 日(木)・ 4 日(金)
道立北見体育センター 1 階講堂
（北見市東陵町 27 番地）
平成 27 年 9 月 10 日(木)・11 日(金)
帯広経済センター 6 階大会議室
（帯広市西 3 条南 9 丁目１番地）
平成 27 年 9 月 17 日(木)・18 日(金)
北海道新聞社釧路支社 5 階大ホール
（釧路市黒金町 11-5）
定員は更新研修（実務経験者）の受講者との合計の人数です。定員を越えた場合は更新の年度に当たる方を優先する場合があります。
定員を超えた会場については、先着順等によりご希望以外の会場に再調整させていただく場合があります。
申込者数が極端に少ない会場は、開催を中止し他の会場に再調整させていただく場合があります。
選択科目について（2 ページのプログラムを確認し、開催地・日時に注意して選んでください）
・「リハビリテーション」は必須です。必ず１つ選択し、さらにそれ以外の科目を最低 1 科目(計 2 科目)選び受講してください。
・グループに設定されている科目の中で、定員の範囲内で何科目でも受講することができます。ただし、予備で多めに申し込むこ
とはご遠慮ください。
・「リハビリテーション」を 2 回受講しても、必要な履修時間は満たしません。他の科目を少なくとも 1 科目受講してください。
・「函館４」グループの受講者は、函館の 18 19 のほか、札幌１～ 12 の科目も選択できます。
・「旭川５・北見６」グループの受講者は、旭川、北見のどちらの科目も選択できます。
・「帯広７・釧路８」グループの受講者は、帯広、釧路のどちらの科目も選択できます。
(北見の例)
①共通科目 1～ 2
日目を受講
7/8～7/9
②選択科目を
最低２科目受講
（例） 7/10 北見の 25
と 26 を受講すれ
ば必要な時間はクリア。余力があ
ったら 7/23 旭川の 20 も受講。
3
③共通科目３～４
日目を受講
9/3～9/4
修了！
受講の
流れ(例)
※グループによっては、
履修の順番が①→③→
②の順になります。
介護支援専門員専門研修Ⅱ
プログラム（20 時間）
9:00
1 日目
受付
9:30
10:00
11:00
12:00
12:30
「介護支援専門員の課題（価
値と倫理）」（180）
13:00
13:30
14:00
15:00
16:00
16:30
17:00
「介護支援専門員特別講義（権利擁
昼休み
護マネジメント）」(180)
2 日目「サービス担当者会議」（180）
昼休み
「居宅(施設)介護支援事例研究」（240）
「居宅(施設)介護支援事例研究」
3 日目（180）
昼休み
「居宅(施設)介護支援事例研究」（240）
修
了
式
※「居宅(施設)介護支援事例研究」の演習では、自己事例（過去の事例でも可）の提出が必要です（研修 1 日目に提出）。
日程表
地域
ｸﾞﾙｰﾌﾟ
コース定員
日
程
会
場
居宅
132
平成 27 年 9 月 14 日(月)・15 日(火)・16 日(水) (札幌市中央区北 3 条西 7 丁目)
札幌
１Ｂ
施設
132
平成 27 年 9 月 7 日(月)・ 8 日(火)・ 9 日(水)
北海道経済センター 8 階Ａホール
(札幌市中央区北 1 条西 2 丁目)
札幌
２Ａ
居宅
132
平成 27 年 11 月 9 日(月)・10 日(火)・11 日(水)
北海道経済センター 8 階Ａホール
(札幌市中央区北 1 条西 2 丁目)
札幌
２Ｂ
施設
132
平成 27 年 10 月 26 日(月)・27 日(火)・28 日(水) (札幌市中央区北 3 条西 7 丁目)
札幌
３Ａ
居宅
132
平成 27 年 12 月 9 日(水)・10 日(木)・11 日(金)
北海道第二水産ビル 8 階大会議室
(札幌市中央区北 3 条西 7 丁目)
札幌
３Ｂ
施設
132
平成 27 年 12 月 15 日(火)・16 日(水)・17 日(木)
かでる２７ 4 階大会議室
（札幌市中央区北 2 条西 7 丁目）
札幌
９Ａ
居宅
132
平成 27 年 8 月 18 日(火)・19 日(水)・20 日(木) (札幌市中央区北 3 条西 7 丁目)
札幌
10Ａ
居宅
132
平成 27 年 10 月 7 日(水)・ 8 日(木)・ 9 日(金)
かでる２７ 4 階大会議室
（札幌市中央区北 2 条西 7 丁目）
函館
４
居･施
120
平成 27 年 10 月 20 日(火)・21 日(水)・22 日(木)
函館北洋ビル 8 階大・小ホール
(函館市若松町 15-7)
旭川
５Ａ
居宅
120
平成 27 年 10 月 14 日(水)・15 日(木)・16 日(金)
旭川北洋ビル 8 階大ホール
（旭川市 4 条通 9 丁目 1703 番地）
旭川
５Ｂ
施設
120
平成 27 年 9 月 29 日(火)・30 日(水)・10 月 1 日(木)
旭川北洋ビル 8 階大ホール
（旭川市 4 条通 9 丁目 1703 番地）
北
見
北見
６
居･施
66
平成 27 年 9 月 30 日(水)・10 月 1 日(木)・2 日(金) （北見市東陵町 27 番地）
帯
広
帯広
７
帯広
11
居･施
80
平成 27 年 10 月 19 日(月)・20 日(火)・21 日(水) （帯広市西 3 条南 9 丁目１番地）
居･施
80
平成 27 年 8 月 26 日(水)・27 日(木)・28 日(金)
帯広経済センター 6 階大会議室
（帯広市西 3 条南 9 丁目１番地）
釧
路
釧路
８
居･施
90
平成 27 年 10 月 27 日(火)・28 日(水)・29 日(木)
道東経済センター 5 階大会議室
（釧路市大町 1 丁目 1 番 1 号）
札
札幌
１Ａ
幌
函
館
北海道第二水産ビル 8 階大会議室
北海道第二水産ビル 8 階大会議室
北海道第二水産ビル 8 階大会議室
旭川
道立北見体育センター 1 階講堂
帯広経済センター 6 階大会議室
※定員は更新研修（実務経験者）の受講者との合計の人数です。定員を越えた場合は更新の年度に当たる方を優先する場
合があります。
※定員を超えた場合、または申込者が極端に少ないため開催を中止した場合には、他の会場に再調整させていただきま
す。ご了承ください。
※「居宅」は主に居宅サービス従事者、「施設」は主に施設従事者向けの会場です。日程が合わなければ該当外のコー
スにお申込みいただいて構いません。会場内で居宅と施設に座席を分けて実施します（グループホームや特定施設に
お勤めの方は「施設コース」をおすすめします）。
※「居・施」のコースは居宅サービスと施設の従事者の合同会場です（会場内で居宅と施設に座席を分けて演習を行い
ます）。
4
専門Ⅰ
平成 27 年度
介護支援専門員専門研修課程Ⅰ 受講申込書
■受講希望者本人が記入して下さい（正確にご記入ください）。
（記入日
性別
ふりがな
氏
名
介護支援専登録番号（8 桁）
申門員証及び
込実務経験に介護支援専門員証
ついて
の有効期間満了日
者
自宅住所
1
男
生年
（※西暦）
2
女
月日
１９
年
月
日）
月
日
経験年数（記入日現在）
（通算）
年
か月
年
日 ※介護支援専門員証(有効期間満了日の記載されたも
の)のコピーを添付して下さい。
月
〒□□□-□□□□
自宅℡
年
－
北海道
－
（市・町・村）
/携帯電話
－
－
＊現在、介護支援専門員として勤務している事業所又は施設名を記入してください（記入のない場合は受講不可）。
勤務先
事業所名
所在地
TEL/FAX
〒□□□-□□□□
TEL
－
－
/FAX
グループ（地域・記号）
希望の受講日程
第 1 希望
（地域）
（記号）
（地域）
（記号）
北海道
（市・町・村）
－
－
※日中の勤務先を記入
選択科目（ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを含めて最低 2 科目を選択）の番号
第２希望
【グループ】例：札幌１Ａ、旭川５などの開催地と数字を（札幌の場合はＡＢの記号も）記入してください。
【選択科目】募集要領 2 ページを確認し、開催グループごとに設定されている科目の中から「リハビリテーション(必須)」
を含めて最低２科目を選び、番号を記入してください（定員の範囲内でいくつでも受講できます）。
１居宅介護支援事業所
２特定施設入居者生活介護に係る居宅サービス事業者
○地域密着型サービス
所属する事業所事業者[３小規模多機能型居宅介護４複合型サービス５認知症対応型共同生活介護６地域密着型
の種類
特定施設入居者生活介護７地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護] ○介護保険施設[８介護老人
現在の職場に該
当する種別の番
号に○を付けて
下さい。
介護支援専門員
実務研修受講試験
受験時の資格要件
番号に○を付け
て下さい。
福祉施設９介護老人保健施設 10 介護療養型医療施設] 11 介護予防特定施設入居者生活介護に係る
介護予防サービス事業者 ○地域密着型介護予防サービス事業者[12 介護予防小規模多機能型居宅介護
13 介護予防認知症対応型共同生活介護] 14 介護予防支援事業者 15 地域包括支援センター
【その他】16 上記以外の業種に勤務
17 無職または学生
１医師２歯科医師３薬剤師４保健師５助産師６看護師７准看護師８理学療法士
９作業療法士 10 あん摩マッサージ指圧師 11 はり師 12 きゅう師 13 栄養士(管理栄養士)
14 義肢装具士 15 言語聴覚士 1６歯科衛生士 1７視能訓練士 18 柔道整復師 19 社会福祉士
20 介護福祉士 21 精神保健福祉士・相談援助従事者 22 その他介護職 23 その他（
）
身体障がい等のため、受講時の配慮を希望
する場合、内容を具体的にご記入下さい
本年度中に主任介護支援専門員研修を受講する予定の有無
有
・無
【個人情報について】・本研修の「申込書」等各種添付書類に記載された個人情報については、適正に管理を行い、北海道介護支援専門員専門
研修Ⅰ及び名簿登録・修了証明書発行業務以外の目的に使用することはありません。
・申込書等の記載内容に不明な点があり、申込者ご本人にも確認が取れない場合、当会から北海道へ照会を行うことがあ
ります。
特記事項
事務局
使用欄
出欠
受講決定
受付日
受付番号
専門Ⅱ
平成 27 年度
介護支援専門員専門研修課程Ⅱ 受講申込書
■受講希望者本人が記入して下さい（正確にご記入ください）。
（記入日
性別
ふりがな
氏
申
込
者
名
年
男
生年
（※西暦）
2
女
月日
１９
年
日）
月
日
日 ※介護支援専門員証(有効期間満了日の記載されたも
の)のコピーを添付して下さい。
月
〒□□□-□□□□
自宅℡
1
月
経験年数（記入日現在）
（通算）
年
か月
介護支援専登録番号（8 桁）
門員証及び
実務経験に介護支援専門員証
ついて
の有効期間満了日
自宅住所
年
－
北海道
－
（市・町・村）
/携帯電話
－
－
＊現在、介護支援専門員として勤務している事業所又は施設名を記入してください（記入のない場合は受講不可）。
事業所名
勤務先
〒□□□-□□□□
北海道
（市・町・村）
所在地
TEL/FAX
TEL
－
－
/FAX
グループ（地域・番号）
（地域）
希望の受講日程
－
※日中の勤務先を記入
事例演習時の座席分けの希望
（番号）
第 1 希望
（地域）
Ａ居宅・Ｂ施設
居宅・施設
Ａ居宅・Ｂ施設
居宅・施設
（番号）
第２希望
１居宅介護支援事業所
－
札幌、旭川の受講者
は、いずれかに○
２特定施設入居者生活介護に係る居宅サービス事業者
※会場のコースや
勤務先に関係なく、
ご希望の座席に配
置します (ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰ
ﾑや特定施設の方は
施設をお勧めしま
す).。
○地域密着型サービス
所属する事業所事業者[３小規模多機能型居宅介護４複合型サービス５認知症対応型共同生活介護６地域密着型
の種類
特定施設入居者生活介護７地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護] ○介護保険施設[８介護老人
現在の職場に該
当する種別の番
号に○を付けて
下さい。
福祉施設９介護老人保健施設 10 介護療養型医療施設] 11 介護予防特定施設入居者生活介護に係る
介護予防サービス事業者 ○地域密着型介護予防サービス事業者[12 介護予防小規模多機能型居宅介護
13 介護予防認知症対応型共同生活介護] 14 介護予防支援事業者 15 地域包括支援センター
【その他】16 上記以外の業種に勤務
介護支援専門員
実務研修受講試験
受験時の資格要件
番号に○を付け
て下さい。
17 無職または学生
１医師２歯科医師３薬剤師４保健師５助産師６看護師７准看護師８理学療法士
９作業療法士 10 あん摩マッサージ指圧師 11 はり師 12 きゅう師 13 栄養士(管理栄養士)
14 義肢装具士 15 言語聴覚士 1６歯科衛生士 1７視能訓練士 18 柔道整復師 19 社会福祉士
20 介護福祉士 21 精神保健福祉士・相談援助従事者 22 その他介護職 23 その他（
）
身体障がい等のため、受講時の配慮を希望
する場合、内容を具体的にご記入下さい
本年度中に主任介護支援専門員研修を受講する予定の有無
有
・
無
【個人情報について】・本研修の「申込書」等各種添付書類に記載された個人情報については、適正に管理を行い、北海道介護支援専門員専門
研修Ⅱ及び名簿登録・修了証明書発行業務以外の目的に使用することはありません。
・申込書等の記載内容に不明な点があり、申込者ご本人にも確認が取れない場合、当会から北海道へ照会を行うことがあ
ります。
特記事項
事務局
使用欄
出欠
受講決定
受付日
受付番号

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