不在者投票宣誓書・請求書 高槻市選挙管理委員会委員長 あて 私は、平成 ２７ 年 ４ 月 １２ 日 執 行 の 大 阪 府 議 会 議 員 選 挙 の当日、次の事由に該当する見込み です。以下の記載が真実に相違ないことを宣誓し、あわせて不在者投票用紙等を請求します。 平成 ２７ 年 月 日 明治 大正 昭和 平成 ふりがな 氏 生年月日 名 年 月 日 現住所 （連絡先電話番号 － － ） 選挙人名簿に記載されている住所 (現住所と異なる場合のみ記載してください。） 送 付 （〒 先 － ） 上記、現住所以外の場所に滞在し、本市 区町村以外の選挙管理委員会で投票する 場合のみ記入してください。 次のＡからＤのいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 Ａ ウ．地域行事の役員 オ．その他（ ） に従事 ※ アからオのいずれかに○を付してください。オの場合は具体的に記載してください。 １号事由 Ａ以外の用事又は事故のため、 ア．本市区町村以外 に外出・旅行・滞在 イ．本市区町村内（ ） ※ ア又はイのいずれかに○を付してください。イの場合は具体的に記載してください。 Ｂ ２号事由 ア．疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 Ｃ ※ ア又はイのいずれかに○を付してください。 ３号事由 Ｄ 住所移転のため、本市区町村以外に居住 ５号事由 ！注意事項！ １ 大阪府外に転出した人は請求できません。 ２ 大阪府内他市町村に転出した人は 「引き続き証明書（※）」を添付してください。 (※)市町村長の発行する「引き続き大阪府内に住所を有する旨の証明書」のことです。詳しくはお近くの役所の担当窓口へお問い合わせください。 （これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。） 投 票 区 名簿登録番号 － 交付の有無 交付の方法 有 ・ 無 直接・郵便等 投 備考 票 場 所 交付の月日 月 性 別 事 由 男・女 １・２・３・５ 不在者投票証明 書交付の有無 取扱者印 日 請 求 の 方 法 直接・郵便等 選 挙 の 本人・代理 種 類 有 ・ 無 投票の月日又は投票用紙の 送付・送致を受けた月日 同 左 時 刻 月 日 午前・後 時 分 月 日 午前・後 時 分 立 会 人 氏 名 記 入 例 不在者投票宣誓書・請求書 私は、平成 ２７ 年４ 月 １２ 日 執 行 の 大 阪 府 議 会 議 員 選 挙 の当日、次の事由に該当する見込み 住民票の住所を記入してください。 です。以下の記載が真実に相違ないことを宣誓し、あわせて不在者投票用紙等を請求します。 （他の市区町村に転出している方は、高槻市での 平成 ２７ 年 月 日 住所を記入してください。） ふりがな 氏 たかつき たろう 生年月日 高 槻 太 郎 名 明治 大正 昭和 ６０ 年 ９ 月 １０ 日 平成 高槻市○○町△丁目□番□号 現住所 （連絡先電話番号 ０Ｘ０－１２３４－５６７８） 選挙人名簿に記載されている住所 現住所と同じ場合は省略してください。 （現住所と異なる場合のみ記載してください。） 送 付 先 上記、現住所以外の場所に滞在し、本市 区町村以外の選挙管理委員会で投票する 場合のみ記入してください。 （〒１２３－４５６７ ） 滞在先の住所を記入してください。 投票用紙等はこちらの送付先に郵送 します。 東京都○○区△町□番□号 次のＡからＤのいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 Ａ １号事由 ウ．地域行事の役員 オ．その他（ に従事 該当する事由に○を付けてください。 ） ※ アからオのいずれかに○を付してください。オの場合は具体的に記載してください。 Ａ以外の用事又は事故のため、 ア．本市区町村以外 イ．本市区町村内（ ） に外出・旅行・滞在 ２号事由 ※ ア又はイのいずれかに○を付してください。イの場合は具体的に記載してください。 Ｂ ア．疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 Ｃ ３号事由 ※ ア又はイのいずれかに○を付してください。 Ｄ 住所移転のため、本市区町村以外に居住 ５号事由 ！注意！ １ 大阪府外に転出した人は請求できません。 ２ 大阪府内他市町村に転出した人は 「引き続き証明書」を添付してください。 (※)市町村長の発行する「引き続き大阪府内に住所を有する旨の証明書」のことです。詳しくはお近くの役所の担当窓口へお問い合わせください。 （これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。） 投 票 区 名簿登録番号 性 別 事 由 請 求 の 方 法 ５号事由該当者は、市町村長の発行する「引き続き 証明書」が必要です。お近くの役所の担当窓口にお － 男・女 １・２・３・５ 直接・郵便等 本人・代理 問い合わせのうえ事前にご用意いただき、この請求 不在者投票証明 書と一緒に提出してください。 交付の有無 交付の方法 交付の月日 取扱者印 選 挙 の 種 類 書交付の有無 有 ・ 無 投 票 直接・郵便等 場 所 月 日 有 ・ 無 投票の月日又は投票用紙の 送付・送致を受けた月日 同 左 時 刻 月 日 午前・後 時 分 月 日 午前・後 時 分 立 会 人 氏 名 備考 〒５６９－８５０１ 大阪府高槻市桃園町２番１号 高槻市選挙管理委員会 宛 不在者投票宣誓書・請求書 在中 ←こちらの宛先に郵送してください。 印刷したものを切り取って封筒に貼っていただいても結構です。 ※ＦＡＸ・Ｅメールでの受付はできませんのでご注意ください。 ※投票用紙等は、ご不在等のため郵便局で保管することになった 場合、保管期間を経過すると当委員会に返送されますのでご注意 ください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
