ETIC.保有個人データの開示等請求書年月日 ※該当する数字を〇で囲んで下さい。開示等の請求者本人代理人による請求の場合の特定に係る情報ふりがな氏名生年月日〒住所電話番号メールアドレス本人確認書類月日－（）１運転免許証－２パスポート３住民票の写し及び健康保険証 ※郵送の場合、上記１、２、住民票の写し又は健康保険証いずれか２通のコピーを添付下さい。ふりがな代理人の氏名代理人の住所（事務所）電話番号代理人の区別代理権確認書類〒－（）－１未成年者の法定代理人 2 成年後見人 3 本人の委任に基づく代理人４その他（１請求者戸籍謄本２成年後見登記事項証明書３印鑑証明付委任状４その他（）） ※郵送の場合も、１～４いずれかの原本を添付下さい。代理人についての本人確認書類請求の種類請求の範囲年１運転免許証２パスポート３住民票の写し及び健康保険証 ※郵送の場合、上記１、２、住民票の写し又は健康保険証いずれか２通のコピーを添付下さい。１開示の請求２訂正等の請求（１訂正２追加３利用停止等の請求（１利用の停止３２削除）消去）開示の請求訂正等の請求利用停止等の請求 ※ ※ 本書面に記載された個人情報は、開示等の請求に対応するためだけに利用します。手数料として複写費（白黒 20 円／１枚、カラー50 円／１枚）及び郵送料（配達証明付郵便）実費を頂きます。なお、お支払いは本請求書及び添付書類を受付し実費確定後、口座振込依頼書を送付いたしますので、口座振込によりお支払をお願いします。（振込手数料はご請求者の負担とさせていただきます。口座振込以外のお支払いはお取扱いしておりませんのでご了承願います。）