卒業生 成蹊大学図書館利用願（図書館利用カ－ド申請願） 年 月 日 成蹊大学図書館長 殿 成蹊大学図書館を利用いたしたく、図書館利用カ－ドの交付をお願い申し上げます。 ※太枠内のみご記入ください。 継続 新規 図書館記入欄 利用者ID 「卒業生の利用について」の内容を承諾しました。（必ずチェックしてください） 写 真 貼 付 位 置 フリガナ 氏名 電話番号 自宅： 40 х 30 [mm] 携帯： E-mail （〒 ） 住 所 所属機関 名称 職名等 所在地 Tel 研究課題 利用対象 大学院 学部学生 研究科 専攻 年 月 修了 学部 学科 年 月 卒業 年 月 卒業 小学校・中学校・高等学校 (貸出条件 ：図書 3冊 まで 2週間以内、 雑誌貸出不可） 上記個人情報および身分証は、図書館での業務のみに使用し、それ以外の目的では使用いたしません。 情報の管理は図書館事務室が行い、第三者への提供は行ないません。 図書館記入欄 利用期間 年 月 ﾃﾞｰﾀ登録日 ／ 登録者 発送日 ／ 担当者 日まで 写真No. 修了・卒業確認印 領収書No. 領収印 備考 3000円（年間）
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