№3 結婚相談に係わる個人情報使用同意書 私(登録者及びその家族)の個人情報については、次に記載するところにより目 的達成のため必要最小限度の範囲内で使用することに同意します。 記 1. 利用目的 (1) 私(登録者)が記入した「アプローチカード」 「結婚相談申込書」、「写真」の属性情報に基づく結婚相談活動に使用。 「アプローチカード」「結婚相談申込書」の内容 ・ 申込希望内容 ・現住所 ・氏名 ・生年月日 ・ 電話番号 ・職業 ・最終学歴 ・趣味 ・年収 ・ 家族構成 ・その他(身長、体重、血液型等) 2. 利用範囲 上記の個人情報に基づき以下の結婚相談活動に利用する。 (1) アプローチカード、結婚相談申込書、結婚登録者台帳の記載。 (2) 結婚相談員を通じて結婚相手の紹介(結婚相談日における情報提供、お見 合いやお付き合い等に係わること) (3) 結婚相談会議等における情報交換 (4) その他結婚相談に必要な事項 3. 使用期間 平成 年 月 日から登録終了日まで 登録終了後は、ただちにアプローチカード、結婚相談申込書、写真を本人 へ返却することする。 4. 条 件 (1) 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に 漏れることのないよう細心の注意を払うこと。 (2) JA がさだめる個人情報保護方針及び規程等を遵守すること。 平成 年 月 日 さいたま農業協同組合 代表理事組合長 星野 勝太郎 (登録者) 殿 住 所 氏 名 ㊞
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