様式第２号（第６条関係） 確認申請番号 第 - 号 年 月 日 排水設備新設等工事完了兼使用開始届 水 巻 町 長 様 排水設備等の工事が完了したので、水巻町下水道条例施行規則第６条の規定により 届けます。なお、し尿収集人員管理をするために遠賀・中間地域広域行政事務組合へ、 必要な情報を提供することに同意します。 住 所 申 者 フリガナ 請 電 話 番 号 印 氏 名 使用場所 水巻町 下水道使用者 氏 名 電話 □くみ取り便所の改造 □新築に伴う水洗便所 □増築に伴う水洗便所 工 事 の 種 別 □浄化槽の切り替え □除害施設（阻集器）の設置等 （☐ 既設 ☐ 新設 ） □その他（ 用 水 区 ） 分 □水道水 □水道、井戸水併用 □井戸水 □その他の水（ 工事完了年月日 年 月 日 取扱下水道指定工事店 指定（登録）番号 第 号 ） 使用開始日 年 月 日 完了確認年月日 年 月 日 再完了確認年月日 年 月 日 印 ※ 下水道使用者は裏面使用者名簿に記入してください。 ※ 「太枠」内を申請者が記入してください。 使 使用場所 使用者名 用 者 名 簿 お客様番号 メーター番号 確認 「注意」 （1）使用者別に記入してください。 （2）「お客様番号」「メーター番号」欄については、「使用水量のお知らせ」を確認のうえ記入し てください。
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