平成 申込者 住所 (使用責任者) 氏名 年 No. 日 月 ㊞ ℡ 私は、下記の使用規程を確認のうえ、次のとおり貸し会議室の使用を申し込みいたします。 15-2-212 号室 アミング潮江イースト倶楽部 使用場所 使用日時 平成 年 月 日（ ） 使用時間区分 使用目的 朝・昼・夜・全日 その他( ： ～ ： 使用人数 ) 名 記 使用規程 【1】 使用時間の区分及び使用料 時間区分 朝 昼 夜 全日 その他 時 10:00 13:00 18:00 10:00 ～ ～ ～ ～ 間 使用料金 12:00 17:00 21:00 21:00 1,000 円 2,000 円 1,500 円 4,500 円 1 時間につき 500 円 【2】 使用料金は申し込み時に納付し、使用を中止する場合、使用日の 7 日前を過ぎている時は、 料金は返還いたしません。 【3】 使用目的以外での使用を行わないこと。 【4】 会議室は禁煙です。ご理解ご協力をお願いいたします。 【5】 使用を終了したときは、室内を整頓し、火気のないことを確認すること。 【6】 他に迷惑がかかる騒音、振動、臭気を発しないこと。 【7】 備品類を汚損、破損した場合、原状回復又は損失の補填をすること。 【8】 使用が終了したときは、速やかに届け出ること。 【9】 別紙利用規則に同意いただくこと。 【10】 裏面に記載された個人情報の利用目的等に関するご案内を確認し、下記同意書に署名を いただくこと。 以 上 本届提出にあたり、あらかじめ裏面に記載された個人情報の利用目的を確認し、同意します。 平成 年 月 日 氏名：
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