ふるさと選手登録届・ふるさと選手制度使用申請届

ふるさと選手登録届・ふるさと選手制度使用申請届
（予選会出場から必要です）
長野県体育協会　理事長　殿
長野県競技団体　会　長　殿
※よくわからない箇所は、
空欄にして持参してくださ
届け出日：平成
ながの
たろう
氏名
長野
太郎
［性別］
男と女
昭和と平成
の選択は
○印を移動させてください。
XX 月
ふりがな
（氏）
（旧姓）
27 年
1. 男
XX 日
㊞
＊いずれかに○印
2. 女
19XX 年（昭和・平成
XX 月
XX 日
生年月日
X 年）
（西暦と年号両方記入）
国民体育大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を【長野県】として、
70
第（
）回大会について、下記内容のとおり使用申請します。
男子 or 女子を入力
１．参加競技名
陸　上
成年
競技
男子
100m
種別
種目
２．現住所
（ふりがな）○○○○○○○○○○○○○○○○○○
〒 XXX
電話番号
- XXXX
XXXX-XX-XXXX
（上段）住所１
（下段）住所２　※アパート・マンション名・号室等
３．現在の学校又は勤務等について
国体大学
大学名等(学年）
X
学年
携帯電話番号
XXX-XXXX-XXXX
初回と 2回目の選択は
別資料の「参加資格について」を
よく読み、○印を移動させてください。
会社名
※よくわからない場合は、
○印を削除して、回数も空欄のまま
にして持参してください。
４．「ふるさと」に関する確認事項
（1）ふるさと登録の利用
（2）前回大会出場の所属都道府県名
利用回数（今回の使用含む）
１．初回
２．2回目
X
XX
回目
回目
○○県
回
＊前回大会（県内予選会を含む）に出場の所属都道府県名を記
＊１．又は２．のいずれかに○印
（3）卒業した学校名（長野県の中学校又は高等学校）
（ふりがな）
ながのけんこくたいこうとうがっこう
長野県国体高等学校
卒業年月日
Ｓ・Ｈ
XX
年
3月卒業
＊○○高校又は○○中学校など学校名を明確に記載すること。
※参考として上記に高校を記入したら中学校名、中学を記入したら高校名を記入してください
都道府県名
長野県
学校名
長野市立国体中学校
※記載された個人情報は、国体申込み（関係団体への報告）に関わることのみに使用します。

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