様式第六（第百七十四条関係） 捨印 変更届書 業 務 の 種 □ 高度管理医療機器等（以下を除く） □ 指定視力補正用レンズ □ 医療機器プログラム 別 許 可 番 号 、 認 定 番 号 又 は 第Ｍ 年 登 録 番 号 及 び 年 月 日 名 販売業 貸与業 号 日 月 称 薬局、主たる機能を有 〒 する事務所、製造所、 － 店舗、営業所又は事業所 所 在 地 仙台市 区 TEL 変 事 □ □ 項 変 （ ） 更 前 変 更 後 更 開設者の氏名 内 容 変 更 年 月 年 日 備 月 日 考 上記により、変更の届出をします。 年 月 （あて先）仙台市保健所長 日 住所 法人にあつては、主 たる事務所の所在地 氏名 法人にあつては、名 称及び代表者の氏名 殿 印 TEL 連絡（担当）者名 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 連絡先 TEL ( ) 登記事項全部 証明書 又は戸籍謄本等 (原本) 原則、有効期間は、６ヶ月とします。 様式第六（第百七十四条関係） 捨印 変更届書 業 務 の 種 □ □ □ 別 高度管理医療機器等（以下を除く） 指定視力補正用レンズ 医療機器プログラム 許 可 番 号 、 認 定 番 号 又 は 第Ｍ 年 登 録 番 号 及 び 年 月 日 名 販売業 貸与業 号 日 月 称 薬局、主たる機能を有 〒 する事務所、製造所、 － 店舗、営業所又は事業所 所 在 地 仙台市 区 TEL 変 事 □ □ 項 変 （ ） 更 前 変 更 後 更 開設者の住所 内 容 変 更 年 月 年 日 備 月 日 考 上記により、変更の届出をします。 年 月 （あて先）仙台市保健所長 日 住所 法人にあつては、主 たる事務所の所在地 氏名 法人にあつては、名 称及び代表者の氏名 殿 印 TEL 連絡（担当）者名 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 連絡先 TEL ( ) ＜申請者が法人の場合＞ 登記事項全部 証明書 (原本) 原則、有効期間は、６ヶ月とします。 様式第六（第百七十四条関係） 捨印 変更届書 業 務 の 種 □ □ □ 別 高度管理医療機器等（以下を除く） 指定視力補正用レンズ 医療機器プログラム 許 可 番 号 、 認 定 番 号 又 は 第Ｍ 登 録 番 号 及 び 年 月 日 名 〒 する事務所、製造所、 変 更 内 容 変 2 許可の別 （ 区 項 営業所の名称 TEL － 店舗、営業所又は事業所 所 在 地 仙台市 1 号 日 販売業 貸与業 称 薬局、主たる機能を有 事 月 年 □ □ 変 ） 更 前 変 更 後 ※該当する番号を○で囲むこと。 更 年 月 年 日 備 月 日 考 上記により、変更の届出をします。 年 月 （あて先）仙台市保健所長 日 住所 法人にあつては、主 たる事務所の所在地 氏名 法人にあつては、名 称及び代表者の氏名 殿 印 TEL 連絡（担当）者名 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 連絡先 TEL ( ) 様式第六（第百七十四条関係） 捨印 変更届書 業 務 の 種 □ □ □ 別 高度管理医療機器等（以下を除く） 指定視力補正用レンズ 医療機器プログラム 許 可 番 号 、 認 定 番 号 又 は 第Ｍ 登 録 番 号 及 び 年 月 日 名 号 日 TEL （ 販売業 貸与業 称 薬局、主たる機能を有 〒 する事務所、製造所、 － 店舗、営業所又は事業所 所 在 地 仙台市 変 事 月 年 □ □ 項 区 変 ） 更 前 変 更 後 更 業務を行う役員 内 容 変 更 年 月 年 日 備 月 日 考 上記により、変更の届出をします。 年 月 （あて先）仙台市長 日 殿 住所 法人にあつては、主 たる事務所の所在地 氏名 法人にあつては、名 称及び代表者の氏名 印 TEL 連絡（担当）者名 ( ) 連絡先 TEL （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 ３ 業務を行う役員の変更の場合は、備考欄に、変更後の役員が法第 5 条第 3 号イからヘまでのいずれかに掲げる者又は成年被 後見人に該当するときはそのいずれに該当するかを記載し、該当しないときは「なし」と記載すること。 診 断 書 氏名 性別 男 女 大正 生年月日 昭和 年 月 日 年令 才 平成 上記の者について、下記のとおり診断します。 １ 精神機能 精神機能の障害 □ 明らかに該当なし □ 専門家による判断が必要 専門家による判断が必要な場合において診断名及び現に受けている治療の内容並 びに現在の状況（できるだけ具体的に） ２ 麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒 □ なし □ あり ※詳細については別紙も可 診断年月日 年 月 日 病院、診療所又は 介護老人保健施設 等の名称 医 師 所在地 TEL 氏 名 印 疎 明 書 私は、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第５条第３ 号ホに規定する麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒者ではないこと及び同号ヘに規 定する精神機能の障害により、欠格事由に該当する者ではないことを疎明いたします。 年 月 日 住 所 氏 名 （ 印 年 月 日生） （ 例 ） ○○○○○会社役員組織図 Ｃ（ Ａ（ 氏 名 ） 代表取締役（ ） Ｂ（ 氏 名 ） 代表取締役（ ） 氏 名 ） Ｄ（ 氏 （××担当） 名 ） （○○担当） Ｅ（ 氏 名 ） Ｆ（ 氏 名 ） Ｇ（ 氏 名 ） （△△担当） Ｈ（ 氏 名 ） （□□担当） （◇◇担当） Ｉ（ 氏 名 ） （◎◎担当） （薬事許可担当） 会社を代表すべき取締役及び医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する 法律の許可に係る業務を担当する取締役は、上記点線内の者であることに相違ありません。 平成 業務を行う役員を明確 ○○○○○会社 に記載し、代表者印を 代表取締役 押印してください。 （薬事法許可担当） 氏 名 年 月 印 日 ＜申請者が法人の場合＞ 登記事項全部 証明書 (原本) 原則、有効期間は、６ヶ月とします。
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