日本応用心理学会第 82 回大会 大会参加・研究発表申込書（郵送用） ※ 郵送でお申込みの場合は本書に必要事項をご記入の上，以下大会受付事務局まで郵送してください。 封筒については，各自ご用意ください。なお，以下の大学院生には研究生も含みます。 Web から投稿手続きを行った場合には本書の送付は不要です。 日本応用心理学会 大会受付事務局 〒162-0801 東京都新宿区山吹町 358-5 アカデミーセンター 2015 年 5 月 15 日（金）消印有効 申込内容 □にレ印を付け，指定箇所の項目にもれなくご記入ください。 （2，3 は重複申込可） □ 1. 大会参加予約申込（大会参加のみ，連名発表者，指定討論者，話題提供者）：A，B 欄に記入必須 □ 2. 自主企画ワークショップ申込（企画者）：A，B，C，E 欄に記入必須 □ 3. 一般研究発表（口頭発表・ポスター発表）申込（責任発表者）：A，B，C，E 欄に記入必須 □ 4. 参加せず，論文集予約購入申込のみ 購入部数 〔 〕 部：A 欄に記入必須 A. 申込者情報（全員記入） 氏 漢 姓 名 な 姓 名 ローマ字 姓 名 名 か 字 会員区分 □ 正会員（一般） □ 終身会員 □ 正会員（大学院生） □ 学生会員（学部学生） 会員番号 □ 名誉会員 パスワード 所属または組織名 学 部 ・研 究 科 連 絡 先 □ 自宅 〒 □ 所属（上記に部署･学部学科研究室名まで正確にご記入ください） ― 都・道・府・県 連絡・論文集送付先 T E L F A X E-mail ＊携帯メール不可 B. 参加情報（大会参加，一般研究発表者，自主企画ワークショップ出席者 記入） □ 責任発表者になる →裏面もご記入ください □ 自主企画ワークショップ企画者になる →裏面もご記入ください 発表参加 □ 連名発表者になる 〔責任発表者名： 〕 □ 話題提供者・指定討論者になる 〔企画者名： 懇親会 予約参加 会員総会 研修会 予約参加 論文集 予約購入 □ はい 〔懇親会同伴者（1 名） □ 有 □ 無〕 →裏面記載不要 〕→裏面記載不要 □ いいえ □ 出席する □ 出席しない □ A に参加 □ B に参加 □ 参加しない 〔 〕部 〔 個人 ・ 機関 〕 ＊購入しない場合は 0 を記入してください ＊非会員の研究発表の連名発表者への各 1 冊は責任発表者へ まとめて送付いたします。 C. 自主企画ワークショップ申込 （自主企画ワークショップ企画者 記入） テ ー マ 企画内容 D. 一般研究発表 発表情報 （一般研究発表責任者 記入） 形 式 題 目 副 題 □ 口頭発表 □ ポスター発表 □ どちらでも可 一連発表 □ 無し □ 有り 〔 〕件中〔 〕件目 一連発表の筆頭者名〔 キーワード（*必ず３つご 記入ください） 希望発表部門 第 1 希望〔 〕 第 2 希望〔 〕 以下から研究領域番号を選択 A. 一般・原理 B. 認知・感情 C. 検査・測定 D. 発達・教育 E. 人格 F. 臨床・相談 G. 矯正・非行・犯罪 H. 社会・文化 I. 産業・職業 J. 交通 K. 看護 L. 介護・福祉 M. スポーツ N.その他 E.一般発表連名発表者・自主企画ワークショップ発表者情報(責任発表者・ワークショップ企画者 記入) ●筆頭が責任発表者・企画者でない場合，責任発表者・企画者の掲載順をお書きください→ 〔 1 □ 会員（ 一般 ・ 大学院生） 会員番号（ 〕番目 ） □ 非会員（ 一般 ・ 大学院生） 氏 漢 字 姓 名 名 か な 姓 名 ローマ字 姓 名 所属または組織名 役 割 □ 企画 （ワークショップのみ） 2 □ 司会 □ 話題提供者 □ 指定討論者 ※重複選択可 □ 会員（ 一般 ・ 大学院生） 会員番号（ ） □ 非会員（ 一般 ・ 大学院生） 氏 漢 字 姓 名 名 か な 姓 名 ローマ字 姓 名 所属または組織名 役 割 □ 企画 （ワークショップのみ） 3 □ 司会 □ 話題提供者 □ 指定討論者 ※重複選択可 □ 会員（ 一般 ・ 大学院生） 会員番号（ ） □ 非会員（ 一般 ・ 大学院生） 氏 漢 字 姓 名 名 か な 姓 名 ローマ字 姓 名 所属または組織名 役 割 （ワークショップのみ） □ 企画 □ 司会 ＊3 名を超える場合は，本書をコピーしてお使いください。 □ 話題提供者 □ 指定討論者 ※重複選択可 〕
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