国立循環器病研究センター 妊 NIPT 予約および紹介状 ふりがな 電話番号 婦 お名前 さ ん FAX (旧姓) ローマ字 表記 生年月日 記 ご住所 19 年 月 日（ 歳） 〒 入 欄 国立循環器病研究センターの受診歴 NIPT 外来の予約日 20 なし・あり（ID 年 月 日 ） 時間 （ ： ） 次の項目をよく読んで、了承されればチェックをお願いします □本検査は臨床研究です。 □検査前後の遺伝カウンセリングとアンケートおよび赤ちゃんの追跡調査を行います。 □検査前の説明、検査結果の開示にはご夫婦での受診が必要です。 □お母さんと赤ちゃんの追跡調査のため、かかりつけ医および分娩実施施設との連絡を行 ないます。 □検査陽性時には確定検査（羊水穿刺）が必要となります。 以下は予約日決定後にかかりつけ医よりご記入をお願いします。 医 記載日 20 年 月 日 療 最終月経 20 年 月 日 機 予定日の確定 最終月経、CRL ( 関 分娩予定日 20 年 月 （妊娠 週 日） 週)、胚移植日、その他 日 記 家族歴、既往歴 なし 入 あり（ ） 欄 上記患者様の NIPT の受診を紹介します 医療機関情報 名称 住所 医師名 電話番号 FAX 番号 医療機関様より、下記まで FAX をお願いいたします 【送付先】 FAX：06-6833-5126 （受付時間：平日 9:00～17:00） 〒565－8565 大阪府吹田市藤白台 5-7-1 国立循環器病研究センター 専門医療連携室 電話番号：06-6833-5012（代表） 紹介状原本は受診当日、患者様にお持ちいただきますようお願いいたします
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