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【様式第15号の4】
委 任 状
篠山市長 あて
(住所)
私は、
代理人と定め下記の権限を委任します。
(氏名)
番地
を
記
の被害によるり災証明及び被災証明の発行に関する一切の権限
平成
年
月
委任者
日
住 所
氏 名
印