【様式第15号の4】 委 任 状 篠山市長 あて (住所) 私は、 代理人と定め下記の権限を委任します。 (氏名) 番地 を 記 の被害によるり災証明及び被災証明の発行に関する一切の権限 平成 年 月 委任者 日 住 所 氏 名 印
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