公有地購入申込書

受付番号
公有地購入申込書
平成
越前市長
年
月
日
殿
住
〒 □□□―□□□□
所
( 所在地)
ふりがな
氏
名
㊞
(法人等名称
・代表者氏名)
電話番号（
）
－
私は、下記物件土地について平成２６年度第６回公有地売却公募要項を了承し、購入を申し込みます。
ついては、申込みにあたり入札保証金を納付します。買受者として決定した場合の入札保証金は、手
付金の一部として充当することを承諾します。また、申込み辞退又は期限までに土地売買契約を締結し
なかった場合の入札保証金は、市に帰属することを承諾します。
１
申込物件
物件番号
所
在
地
面
積(㎡)
入札保証金（円）
㎡
２
申込の理由
３
申込証拠金返還先
円
[例]子供の住宅用地、店舗用地、事務所用地など
申込者が複数で入札の結果、買受者に決定しなかった場合の入札保証金の返還は、次の金融機関口
座に振り込んでください。
・振込先金融機関
金融機関名
支店名
種別
普通
当座
※
口座名義は、申込者の口座に限ります。
口座番号
口座名義（ふりがな）

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