臨床研 研究情報 報センター ー 取材 材申込書 書 申込日： 年 月 日 目的 1.取材目 内容 2.取材内 （想定している質問等、個条書きで記載して下さ い。企画書、連載物の場合は過去資料等 等をご提出下さい。） する取材対象 象者 3.希望す 方法 4.取材方 ュー ・写真撮 撮影 ・動画 画撮影 ・その の他（ インタビュ ） 5.取材希 希望日 者、媒体情報 報 6.取材者 番組 組・紙誌名 □新聞 属性 □雑誌 □ □テレビ □ラジオ □ □Web マガジン（URL： マガジン □メールマ ） □ □その他（ ） 放映・掲載予定日 会 会社名 部 部署名 ふ ふりがな 役職名 役 氏名 TEL FAX EE-mail 住所 〒 ・放映する内容、掲載する記事については可能な 限り確認させて頂きたく、ご協力をお願 願い致します。 ・新聞、雑 雑誌等の場合は記事を下記〈掲載記事の 送付先〉までお送り下さい。 ・テレビ、ラジオで放送される場合は、放送予定 日を事前にご ご連絡下さい。 問合せ・送付先 （公財）先端医療振興 興財団 臨床研 研究情報センタ ター 事業開発 発部広報グルー ープ Tel：0 078-303-9095 Fax:078-306 6-1012 E-mail：[email protected]
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