平成27年度平岡シニアカレッジ入学願書

平成２７年度平岡シニアカレッジ入学願書
受付印
平岡シニアカレッジ学長様
私は平岡シニアカレッジへの入学を希望します。
平成２７年
ふりがな
月
日
性別
男・
女
歳
氏
名
生年月日
年齢
昭和
年
月
日生
(平成 27 年 4 月 1 日現在)
自治会名
町内会
〒６７５－
現住所
電話番号
急連絡先
加古川市
自宅
－
－
第１連絡先続柄 (
携帯
)
ふりがな
要する事態が
氏名
氏名
生じた場合)
TEL
－
－
－
第２連絡先続柄 (
ふりがな
( 本人に緊急を
－
TEL
)
－
－
◆入学を希望される理由、また入学後に取り組みたい事をお書きください。
志望動機等
趣味・特技
活動歴
(ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ
地域活動等)
内容：
活動歴
年～
年
内容：
活動歴
年～
年
名称：
在籍期間
年～
年
名称：
在籍期間
年～
年
学習歴
(他の高齢者大
学やいなみの
学園等)
★平岡シニアカレッジ、ＯＢ会にご家族・友人等がおられる方は下記項目をご記入ください。
ふりがな
氏名
続柄
続柄
ふりがな
氏名
※個人情報は、平岡シニアカレッジ事業以外には使用しません。
No.

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