吉村昭記念文学館友の会 ［申込日 １ 会員区分等 （右欄の中から該当する番号 を○で囲んでください。） 入会申込書 平成 年 月 ① 個人会員 開館までの期間の会費は無料 ② 法人会員 開館までの期間の会費は無料 日］ ③ 賛助会員 賛助会費（寄附） ※賛助会員をお選びいただい 口＝ 円） た方は、賛助会費の口数及 （２，０００円× び氏名の掲載の可否につき ※ 本件寄附について、氏名を区ホームページに掲載 ましても、あわせてご記入 してもよろしいでしょうか。 ください。 （ はい ・ いいえ ） ２ 氏 名 氏名又は法人名 ※法人会員の方は、法人名及 び担当者氏名をご記入くだ さい。 担当者氏名（ ） 〒 ３ 住 ４ 電話番号 ※ 所 賛助会員の会費（寄附金）につきましては、入会のお申込み後に、区から納付書をご郵 送いたします。 また、お申込みに係る個人情報は、友の会に関する事業についてのみ使用させていただ きます。 【申込み・問い合わせ先】 〒116−8501 東京都荒川区荒川二丁目２番３号 荒川区役所複合施設準備室 文学館友の会担当宛て 電話 ０３−３８０２−３１１１（内線２２５６）
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