(Page of ) レンチウイルスベクター提供依頼書申込日年月日国立研究開発法人理化学研究所バイオリソースセンター遺伝子材料開発室御中理化学研究所バイオリソース推進室研究材料等提供同意書の記載事項を遵守の上、レンチウイルスベクター（プラスミド）の提供を下記の通り依頼します。担当者氏名：職名：研究材料等提供同意書に記載の機関名： E-mail：研究責任者氏名：職名：＜プラスミド配送先＞＜プラスミド提供手数料請求先＞（左記と異なる場合）機関名・会社名： ※請求書の宛名の指定がある場合は、事前にお知らせください。部室講座名：機関名・会社名：所在地：〒部室講座名：所在地：〒 TEL： TEL： FAX： FAX：遺伝子材料名 ※レンチウイルスベクタープラスミド提供リストの Plasmid Name 備考本数（1 枚目で欄が不足する場合、続きを 2 枚目にご記入ください。）遺伝子組換え実験に関する安全委員会（有・無）物理的封じ込め施設（有・無）レベル P1・P2・P3 ----------------------------------------------------------------------------------＜提供ご依頼・お問い合わせ先＞〒305-0074 茨城県つくば市高野台 3-1-1 できるだけ早くお手元にクローンをお届けできるよう理化学研究所バイオリソースセンター遺伝子材料開発室努力しておりますが、書類を受領後、 Tel: 029-836-3612 Fax : 029-836-9120 発送までに 1~2 週間ほど要します。 E-mail : [email protected] あらかじめご了承ください。＜書類の送付先＞〒305-0074 茨城県つくば市高野台 3-1-1 理化学研究所バイオリソースセンター村田武英宛（理研記載欄） A5D1 受付日：年月受付番号：日 MTA No. (Page of レンチウイルスベクター提供依頼書担当者氏名：申込日職名：遺伝子材料名 ※レンチウイルスベクタープラスミド提供リストの Plasmid Name 年月備考本数（1 枚目で欄が不足する場合、以下にご記入ください。）（理研記載欄） A5D1 受付日：年月受付番号：日 MTA No. 日 )