＊児童生徒1人につき1枚＊ 整理番号＿＿＿＿＿＿ 平成２７年度就学援助費受給申請書（兼世帯票） 浪江町教育委員会 様 申請者氏名 （保護者） 平成 年 月 日 ㊞ （電話 ） 住民票登録地 現在の居住地 〒 浪江町大字 〒 ※お子様の居住地 平成２７年度の就学援助を受けたいので、関係書類を添えて申請します。交付が決定した場合、私（申請者）に支給され る就学援助費を下記名義人口座へ振り込んでください。 なお、私（申請者）は申請に当たり、就学援助の認定について必要があるときは、世帯員の収入状況並びに生活保護 費、児童扶養手当の支給状況について調査されることに同意します。 氏名（ふりがな） 生年月日 現在の学年 浪江町内の就学予定校 申請児 童生徒 年 浪江町立 就学先 学校 都道府県 学校名 ※正確に 立 氏 名 （ ※ 申 請 児 童 生 徒 を 除 く 家 族 全 員 市区町村 続柄 生年月日 学校 年齢 勤務先又は学校・学年 家 庭 状 況 ） 【申請理由】 現在の生活状況、家族の収入状況等について記入してください。 ※該当する項目の□にレ印をつけてください。 要保護 生活保護をうけている □ 生活保護の停止又は廃止を受けた □ 市町村民税が非課税又は減免されている □ 事業税が減免されている □ （１）前年度又は当該年 度において、次のいず 固定資産税が減免されている □ れかの措置を受けた方 国民年金の掛金が減免されている □ 国民健康保険料が減免又は徴収の猶予がされている □ 児童扶養手当を受給している □ 住宅が全半壊、全半焼又はこれに準ずる被災をした方 □ 主たる生計維持者が死亡または行方不明である方 □ （２）前号に掲げる方の ほか、災害救助法の適 主たる生計維持者が業務を廃止または休止した方 □ 用を受けている次の方 主たる生計維持者が失業し、現在収入がない方 □ 福島第一原発の事故に伴い政府の避難指示・屋内退避指示の対象となっている方 □ ◎就学援助費振込先口座 （※通帳の写し「支店名・口座番号記載部分」を必ず添付してください） 金融機関名 支店名 口座番号 （普通預金） 口座名義人 （フリガナ）
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