（兼世帯票）記入例 [PDFファイル／288KB]

＊＊記入例＊＊
＊児童生徒1人につき1枚＊
整理番号＿＿＿＿＿＿
平成２７年度就学援助費受給申請書（兼世帯票）
浪江町教育委員会　様　申請者氏名
（保護者）
平成　27年　○月　○日
浪江　太郎　㊞　（電話　090-1234-5678　）
住民票登録地
〒979-1111
浪江町大字　幾世橋字六反田7-2
〒964-○○○○
福島県二本松市郭内△番地　＊＊＊＊アパート
平成２７年度の就学援助を受けたいので、関係書類を添えて申請します。交付が決定した場合、私（申請者）に支給され
る就学援助費を下記名義人口座へ振り込んでください。
なお、私（申請者）は申請に当たり、就学援助の認定について必要があるときは、世帯員の収入状況並びに生活保護
費、児童扶養手当の支給状況について調査されることに同意します。
氏名（ふりがな）
生年月日
現在の学年
浪江町内の就学予定校
申請児
なみえ　いちろう
童生徒
H○年○月○日
○　年浪江町立　浪江小学校
現在の居住地
※お子様の居住地
浪江　一郎
就学先
学校
申請者
（
（保護者）
※
申
請
児
童
生
徒
を
除
く
家
族
全
員
家
庭
状
況
都道府県
市区町村
○○県
○○市
学校名
○○○　小　学校
立
氏　名
続柄
生年月日
年齢
勤務先又は学校・学年
浪江　太郎
父
S○年○月○日
○歳
○○会社（※震災後新たに就職）
浪江　花子
母
S○年○月○日
○歳
無職
浪江　三郎
弟
H○年○月○日
○歳
○○小学校　○年
浪江　希
妹
H○年○月○日
○歳
○○保育園
浪江　良子
祖母
S○年○月○日
○歳
無職
）
【申請理由】　現在の生活状況、家族の収入状況等について記入してください。
例）　震災及び原発事故により、現在も○○県へ避難している状況が続いています。父親は震災後新たに就職し、
収入は減少しました。また、母親は、震災前は○○会社でパートとして働いていましたが、震災の影響で職を失い、
現在は無職で収入が無い状態です。
※該当する項目の□にレ印をつけてください。
要保護
生活保護をうけている
□
生活保護の停止又は廃止を受けた
□
市町村民税が非課税又は減免されている
□
✓
事業税が減免されている
□
（１）前年度又は当該年
度において、次のいず
固定資産税が減免されている
□
✓
れかの措置を受けた方
国民年金の掛金が減免されている
□
国民健康保険料が減免又は徴収の猶予がされている
□
児童扶養手当を受給している
□
住宅が全半壊、全半焼又はこれに準ずる被災をした方
□
主たる生計維持者が死亡または行方不明である方
□
（２）前号に掲げる方の
ほか、災害救助法の適
主たる生計維持者が業務を廃止または休止した方
□
用を受けている次の方
主たる生計維持者が失業し、現在収入がない方
□
✓
福島第一原発の事故に伴い政府の避難指示・屋内退避指示の対象となっている方
□
◎就学援助費振込先口座　（※通帳の写し「支店名・口座番号記載部分」を必ず添付してください）
金融機関名
○○銀行
支店名
口座番号
（普通預金）
1234567
口座名義人
△△支店
（フリガナ）　ナミエ　タロウ
浪江　太郎

Download Report