様式１－１賃貸型認可保育所開設提案書平成法人名所在地設代表者氏名置電Ｅ－ｍａｉｌ体主たる業務内容月日提出担当者名話主年（ F ） A X （）運営している保育施設名称施設種別所在地開設年月定員を記入。多数の場合は一覧表を添付すること。保育所名称（仮称）所開設在地目黒区最寄り駅からの駅名改札口からの所要時間徒歩分所要時間予最寄りバス停からバス停名定バス停からの所要時間徒歩分の所要時間物件鉄骨造ＲＣ造ＳＲＣ造その他（）竣工年月建物の構造階建ての耐震性階（エレベーター有・無）年月建築基準法における新耐震基準（昭和５６年６月１日施行）に（適合・不適合）敷地面積㎡、建築面積㎡、延床面積㎡建物面積等保育所使用部分の延床面積建物の権利自己所有・㎡借用（１ヶ月の賃借料円）１階（）４階（）２階（）５階（）３階（）６階（）建物の主な用途（現況） ※ 徒歩の所要時間は、８０ｍ／１分で換算すること。様式１－２定員計画０歳児１歳児２歳児３歳児４歳児５歳児合計乳児室・保育室等の面積計画認可基準乳児室・ほふく室保育室・遊戯室 3.3 ㎡×０歳児（）人＝㎡ 3.3 ㎡×１歳児（）人＝㎡計㎡ ≦ 計画面積㎡ 1.98 ㎡×２歳以上児（）人＝㎡㎡ 3.3 ㎡×２歳以上児（）人＝㎡㎡屋外遊戯場各室の面積計画 (室) 階 (㎡) (室) 階 (㎡) (室) 階 (㎡) 合 (室) 計 (㎡) 乳児室ほふく室保育室遊戯室調理室医務室便所調乳室沐浴室事務室保育士室廊下・その他合計土地（建物敷地）総面積㎡保育所が優先使用可能な面積㎡屋外遊戯場所在（物件との距離）名称（面積）（（ｍ）水飲み場：有・無㎡）トイレ：有・無様式１－３様式１－開所時間計画７時１５分～時（主たる 11 時間：７時１５分～１８時１５分）分施設長の選任計画資格：保育士・社会福祉士・その他（児童福祉施設の実務経験）年齢：歳年以上職員配置計画配置基準数（年齢別は都基準で記入）≦ 施設年保齢長計画数（区基準以上） ( １０歳児 3：１ [ ] １歳児 6：１ [ ] ２歳児 6：１ [ ３歳児 20：１４・５歳児 30：１ /3=( ) ] } /6=( ) [ ] /20 = ( ) [ ] /30 = ( ) ( ) ) ( ) 別育士 [ そ認可定員 20～60 人２認可定員 61～90 人３ ] の他調理員定員 40 人以下１定員 41 人以上２ ※注１ ※注２ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) その他の職員合嘱託医計非１ ( ) ( ) （） ( ) （） ( ) （） ( ) ※注 1 年齢別保育士数は、各年齢別配置基準数を小数点第１位まで計算し（第２位切捨）､合計は小数点以下を四捨五入すること。 ※注 2 認可保育所に係るその他の保育士数は、目黒区私立認可保育所配置基準による。保育士の配置計画看護師の配置計画【常勤保育士の配置数】基準保育士数名中名【常勤保育士の実務経験数】１年未満３年以上５年未満割割常勤１年以上３年未満割５年以上割配置（非常勤配置（名）名）