年 月 日 （あて先）札幌市長 住 所 申請者 印 一時預かり事業（一般型幼稚園タイプ）認定申請書 一時預かり事業（一般型幼稚園タイプ）認定施設の認定を受けたいので、必要書類を 添えて提出いたします。 １ 施設について 施 設 名 法人・団体名 施 設 長 名 代 表 者 名 施設所在地 所 保育室又は 遊 戯 室 室 ㎡ 乳児室又は ほふく室 室 ㎡ 調 在 理 地 室 便 所 屋外遊戯場 便器 室 ㎡ 個 室 ㎡ 近隣の公園 室 ㎡ 保 育 室 等 医 務 室 そ の 室 ㎡ 建物 ２ 構造 他 合 計 室 ㎡ 室 ㎡ 鉄骨造・鉄筋コンクリート造・れん瓦造・木造・その他（ ） 運営体制について 定 料 員 金 0 歳 児 1 歳 児 人 月 額 保 育 料 2 歳 児 3 歳 児 4歳以上児 人 人 人 人 歳児 歳児 歳児 円 円 円 歳児 円 計 人 ・ ・ ・ 円 円 円 ・ 分から午前・午後 分から午前・午後 円 分まで 分まで そ の 他 延 長 保 育 有・無 午前・午後 午前・午後 給 食 有・無 自園調理・仕出し弁当・その他（ 職 員 常 勤 保育従事者（資格者 人・その他 人）・調理員 人、その他 人 非常勤 保育従事者（資格者 人・その他 人）・調理員 人、その他 人 保険加入状況 加入・未加入 時 時 合 賠償責任保険・傷害保険・その他（ 時 時 ） ） 様式第１号 ３ 添付資料 履歴書（代表者のもの） 設置者に関する書類 納税証明書（法人のもの、札幌市指名願用） 登記事項証明書（法人に限る。） 建物の平面図 施設設備に関する書類 土地の賃貸借契約書（写） 検査済証（写）、消防用設備等検査済証（写） 職員に関する書類 保育従事者職員配置予定表 就業規則（写）、時間外労働協定（36 協定）（写） 運営に関する書類 賠償責任保険証書（写） 労務、経理、調理業務を委託している場合は、業務契約書（写） ４ 設備運営整備計画書 有・無
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