M F J 公 認 2015 北海道 エンデューロ選手権 出場申込書 ゼッケンNo. 出場クラス （○で囲む） IA ・ IB ・ N ・ B ・ C エンデューロ N ・ IB ・ IA ＭＦＪ ライセンス区分 EJ ・ PIT（A） ・ その他（ ） ライセンスNo. ※誓約書に必ず署名捺印して下さい - 開 催 年 月 日 大 会 名 称 2015年 月 日 北海道エンデューロ選手権 第 フリガナ ラ イ ダ ー 氏 名 住 所 出身地 都道 府県 戦 大会 生年月日 年 月 日生（ 才） 所属クラブ名 〒 - e-mail 出 場 車 両 メーカー ピ ッ ト ク ル ー MFJライセンスNo. Tel ( ) Tel ( ) @ 血液型 誓 約 書 年間指定のある方は各自記入 型 RH ＋ ・ － 緊急連絡先 車 名 気筒容積 （呼出 方） フレームNo. ｃｃ 氏 名 ＊給油エリアでのみ援助をする事が出来ます。 ＊受付時にピットクルーとして登録し、ビブを借り受けて下さい ＊援助を行う方は、ＭＦＪピットクルーライセンスの取得を推奨し します。 エントリー料金 IAクラス IB・Nクラス B・Cクラス 各クラス トランスポンダー料金含む 4,770円（賞典はありません） 11,070円 8,770円 私は、本大会特別規則ならびにＭＦＪ国内競技規則の規定に同意いたします。又、競技参加にあたり関連して起こった死亡･負傷、その他 の事故で私自身および、車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員･係員･雇用者ならびに他の競技者に対し非難したり責任 追及したり、損害の賠償を要求しません。また、競技に当たっては安全の諸規則を守り、他の競技者に危害を与えることの無い様注意しま す。また、本大会を画像・映像等に記録する事、それを対価を得て公開することは自由であることを承認します｡尚、本大会への参加申込 時に納付した出場料は､いかなる理由があっても返済の請求をしません｡以上の事柄すべて厳守することを誓います｡ 年 月 日 参加者署名 ㊞ (拇印は認めない) 保護者署名 ㊞ ライダーが未成年者の場合は必ず署名・捺印して下さい 切り取り線 参加受理書（領収書） ライセンス区分 出場クラス エンデューロ IA ・ IB ・ N IA ・ IB ・ N EJ ・ PIT（A) ・ その他（ ） Ｂ ・ Ｃ エントリー料金 ゼッケンNo. 円 殿 ＊上記金額を領収いたしました。 ＊貴殿は本大会にエントリーされ、競技規則に従う事を誓約されましたので出場を許可します。 北海道エンデューロ選手権 第 戦 大会 大会事務局長 ㊞
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