MX全国会有資格者（NA/NB/JX）エントリー紙

MX全国⼤会　有資格者⽤（NA/NB/JX）　エントリー⽤紙
★⼤会名：　2015 MFJモトクロス全国⼤会
★開催⽇：　2015年11⽉8⽇（⽇）
★開催地：　スポーツランドSUGO（宮城県）
★エントリー期間：2015年10⽉1⽇〜10⽉13⽇（必着厳守
選抜クラス（該当箇所に○）
NA　・　NB　・　J
部門
クラス※
OPEN　・　85
※今年からOPENクラス2ヒート制となりました。
エントリー時に2015MFJライセンスの登録が無いピットクルーの登録はできませんので、ご注意下さい。
（ふりがな）
生年月日
年
月
日
〒
氏名
参加者住所
-
ﾗｲｾﾝｽNo
E-mail　＠
（フリガナ）
チーム名
血液型
型　RH　+　/　-
電話
（　）
携帯
（　）
エントリー料金（消費税込）
13,000円
競技内容（天候等の事情で変更の可能性アリ）
NAOPEN決勝（15分+1周）×2ヒート、NBOPEN決勝（10分+1周）×2ヒート、JX決勝（10分+1周）×2ヒート
地方選手権使用ゼッケン
（※参考情報として）
※ゼッケン番号は、主催者にて決定します。
現在の出場シリーズ、出場クラス、暫定ランキングを記入（必須）
代表地区（本⼤会の
出場資格を得た選⼿
権シリーズ開催地区）
地区
【出場車両情報】
クラス
メーカー名
車種名
気筒容積
年式
エンジン型式
フレーム型式
【登録ピットクルー情報】
ピットクルー①
ピットクルー②
ライセンスNo
氏名
ライセンスNo
氏名
-
-
※ピットクルーはエントリー時までに2015年ピットクルーライセンスを所持していなければなりません。ライセンスNo未記⼊は無効とし、参加は認められません。
※エントリー〆切後のピットクルーの追加は認められませんが、⼤会当⽇の受付時間内にピットクルーライセンス所持者との変更は可能です。（変更⼿数料1000円）
※ピットクルーの登録⼈数は、1ライダーに対して最⼤で2名までです。
誓　約　書　【必ずお読み頂き、署名欄に直筆でご署名と捺印下さい。未成年者は保護者の署名と捺印が必要です】
私は、本⼤会特別規則ならびにFIM憲章及びMFJ国内競技規則に同意します。また、競技参加にあたり関連して発⽣した死亡、負傷、その他の事故で私達エントラント、
ライダー、メカニック、ヘルパー及び⾞両の受けた損害について決して主催者及び⼤会役員、係員、雇⽤者、他の競技者に対して⾮難したり責任を追求したり、また損害
の賠償を要求しないことを誓約致します。なお、このことは、事故が主催者または⼤会関係役員の⼿違いなどに起因した場合でも変わりありません。また、運転者は、
適格な競技許可証の所持者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加⾞両もコースまたはスピードに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技
にあたっては安全の諸規則を守り、他の競技者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。また、本⼤会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、
映画、写真、ビデオ、コンピューター通信等での映像、⾳声使⽤は⾃由であることを承認致します。なお、本⼤会への参加申込みに際し、納⼊致しましたエントリー料は
いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓約します。
年
保護者署名
⽉
⽇
参加ライダー署名
印
印
拇印は認められません
拇印は認められません
参加選⼿が未成年者の場合、保護者の署名・捺印をする。
出場申込先
SUGOスポーツクラブ　2015　MFJMX全国⼤会　係
〒989-1301 宮城県柴⽥郡村⽥町菅⽣6-1　TEL:0224-83-311http://www.mfj.or.jp/user/contents/motocross/motocross-entry.html
＜個⼈情報の取り扱いについて＞財）⽇本モーターサイクルスポーツ協会及び本競技会主催者は、ご記⼊頂きました会員の皆様の個⼈情報をもとに、公式プログラム、競技結果、アナウンス等、競技会運営に必要な
業務ならびに競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂⾏する為に必要な範囲内で利⽤させて頂きます。また当協会の個⼈情報保護⽅針はMFJホームページに掲⽰します。http://www.mfj.or.jp

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