水道直結型太陽熱利用給湯システム設置申請書

（様式-局264・指55）　平成
年
月
日
水道直結型太陽熱利用給湯システム設置申請書
東京都水道局長
殿
設
置
場
所
区市町　丁目　番　号
区市町　丁目　番　号
申請者（所有者）
の住所・氏名
㊞
(
お客さま番号
－　－
設置器具の型式番号
（子メータ設置の場合）
建
物
名
称
子メータの
お客さま番号
～
水道直結型太陽熱利用給湯システム（以下「システム」という。）の設置にあたり、下記の条件を承諾
の上申請します。
記
【システムの構造及び材質】
システムは、水道直結となるため「給水装置の構造及び材質の基準に関する省令（厚生省令第14号）」に適合し
たものを設置します。
【水質責任範囲】
システムは、水道水の性質を変化させるおそれがあるため、水道局の水質責任範囲は、システムの上流側までと
し、これより下流は設置者（所有者）の責任で管理します。
【水質検査用水栓の設置】
水質検査のために、直結の共用給水栓を設置します。
【逆流防止用具の設置】
水道施設への逆流を防止するため、システムの上流側に逆流防止用具を設置します。
なお、補給水用としてバイパス配管が設けられるものについては、その分岐上流側に逆流防止用具を設置します。
【システム及び逆流防止用具の維持管理】
システム及び逆流防止用具について、定期的に点検を行い維持管理に努めます。
【利害関係人への周知】
集合住宅等、申請者（所有者）以外の水道使用者等がいる場合は、システムの管理責任及び水質管理責任等につ
いて周知します。
【紛争の解決】
上記設置条件について、水道使用者等に熟知させ、同システムに起因するトラブルについては当方で解決し、貴
局には一切迷惑をかけません。

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