（様式 ６） 月 日 研究指導認定退学願 専攻主任 ㊞ 指導教員 ㊞ 事務担当者 ㊞ 理学研究科長 平成 年 殿 理学研究科 専攻 課程 学生番号 ０ ５ 氏 名 住 所 〒 平成 （系・分野） 年度 入学／進学／編入学 － 回生 － ○ 印 （携帯）電話 E-Mail このたび、下記のとおり研究指導認定退学したいので許可くださるようお願いします。 記 ◆研究指導認定日：平成 年 月 日付け ◆退 学 年 月 日：平成 年 月 日付け ◆退 学 後 の 進 路： ◆授業料等納入状況 授業料：該当する事項を○で囲んでください。 平成 年度 期分または 月分 納付済・全額免除 （４月中に前期以降の、または１０月中に後期以降の退学の願い出があった場合は、月割計算により 退学日翌月以降の授業料は免除されます。この場合で、授業料を振替等により納付済みの場合は、別途 「様式 2-14 返還金振込依頼書」を提出いただくことで免除されるべき分について返還されますので、 その旨教務担当者まで申し出てください。） 注１：有効期限内の学生証は返却してください。 ２：願出後、何分の連絡がない限り許可したものとします。 ３：許可通知の必要な者は、教務担当者へ申し出てください。 ４：記名押印は自筆署名をもってかえることができます。 ５：日本学生支援機構奨学金貸与者は、教育推進・学生支援部学生課奨学掛へ異動届を提出してください。
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