第５号様式（第７条第３項） 年 月 日 習志野市長 宛て 届出者 住所 名称 代表者 電話 ならしの健康マイレージ事業協力店変更届出書 ならしの健康マイレージ事業実施要領第７条第４項により、次のとおり届け出ます。 変更年月日 会社（店舗）名 所在地 担当者名・役職 年 月 日 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 電話番号 メールアドレス 変更後 変更前 変更後 ホームページアド 変更前 レス 変更後 店舗・施設からの お知らせ （変更後） ※「健康ナラシド♪キラットカード」の提示を受けた場合の特典 特典内容 （変更後） 内容を記入
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