監護・生計同一申立書 平成 年 月 日 ふじみ野市長 あて 【受給者】 住 所 ふじみ野市 氏 名 ㊞ 私は、児童手当申請において、下記児童を監護し、かつその生計が同一であることを申し立てます。 記 (ふりがな） 児 童 氏 名 別居の理由 該当する番号に○をつけてください。 その他の場合は詳細にご記入ください。 続 柄 生年月日 住 所 １．単身赴任のため ２．就学（就園）の事情による （在学・在園名 ） ３．その他（ ） １．児童とは（電話・直接会う・その他「 」）に より、月に 日くらい交流がある。 ２．児童の生活費を月約 万円手渡し（送金） 監護している状況について している。 ３．別居の期間 平成 年 月から平成 年 月頃 までの予定 児童と同居の保護者の同意 住所 氏名 ㊞ ※添付書類 児童の属する世帯全員の住民票（省略のないもの） 児童の住所がふじみ野市の場合は不要 記入例 監護・生計同一申立書 平成27年3月10日 提出日 ふじみ野市長 あて 【受給者】 住 所 ふじみ野市○○＊＊－＊＊ 氏 名 ふじみ野 太郎 ㊞ 私は、児童手当申請において、下記児童を監護し、かつその生計が同一であることを申し立てます。 記 (ふりがな） 児 童 氏 名 続 柄 生年月日 住 所 ふじみ野 花子 子 平成**年**月**日 ○○市××＊＊－＊ 別居の理由 １．単身赴任のため 該当する番号に○をつけてください。 ２．就学（就園）の事情による （在学・在園名 ） その他の場合は詳細にご記入ください。 ３．その他（ ） １．児童とは（電話・直接会う・その他「 」）に より、月に 10 日くらい交流がある。 ２．児童の生活費を月約 10 万円手渡し（送金） 監護している状況について している。 ３．別居の期間 １～３を全て記入 平成 27 年 * 月から平成 29 年 * 月頃 ※未定の場合は「未定」とする。 までの予定 児童と同居の保護者の同意 住所 ○○市××＊＊－＊ 氏名 ふじみ野 良子 ㊞ ※添付書類 児童の属する世帯全員の住民票（省略のないもの） 児童の住所がふじみ野市の場合は不要
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