平成２９年度自動車用ガソリンの購入に係る規格等証明書 住 所 名 称 代表者名 印 １ .ガ ソ リ ン カ ー ド の 名 称 及 び 使 用 範 囲 等 名 称 使 用 範 囲 等 （記載上の注意事項） 「使用範囲等」については、使用できるエリア・系列・使用上の注意事項等につ いて、簡単に記載して下さい。 ２ .給 油 可 能 な ガ ソ リ ン ス タ ン ド の 名 称 等 名 称 住 所 電話番号 １ ２ ３ ４ （注）給油可能なガソリンスタンドが多数あり、記入しきれない場合、又は別に一 覧表等を作成している場合には、既に作成している資料を添付することも可。 ３ .担 当 者 名 等 ①所属等 ②担当者名 ③電話番号 ＦＡＸ番号
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