東京ディズニーリゾート特別利用券
平成27年度　記　号
健保記入欄
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申 込 用 紙
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希望枚数
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合計申込枚数
※ 用紙は、１枚４０名まで記入できます。コピーしてお使い下さい。
※ 希望枚数の上限は、「当組合発行の保険証をお持ちの被保険者本人及び家族の合計数」です。
※ 組合受付FAX番号
FAX：03（3798）3327