係 事務長 常務理事 ※健保記入欄 健康保険被扶養者（異動）届 平成 被保険者証の 記号 番号 被保険者の 被保険者の 住 ― 所 フリガナ 被扶養者の氏名 増 続柄 （※1） 被扶養者の生年月日 男 昭・平 減 女 ・ 年 齢 減 〒 性 別 増 ㊞ 氏名・印 記号・番号 同居 異動日 別居 平成 同居 ・ 別居 月 増 減 男 昭・平 女 ・ ・ 別居 月 増 減 男 昭・平 女 ・ ・ 別居 月 増 減 男 昭・平 女 ・ ・ 別居 月 ※1 「子」の申請の場合の続柄は「長男」 「長女」のように記入してください。 男・女 被保険者の 年 生年月日 事業所 所属 (会社)名 ＴＥＬ 職業学生 届出理由 区分（※2） 月 今後 1 年間の 収入見込額 月 従前または現在 の健康保険 結婚･離婚･入社･転籍 学生･その他 ｾｲｺｰ健保･無保険 日 再雇用･その他 事業収入 出生･死亡･就職･退職 無職･パート 国民健康保険･任継 年 結婚･離婚･入社･転籍 学生･その他 ｾｲｺｰ健保･無保険 日 再雇用･その他 事業収入 出生･死亡･就職･退職 無職･パート 国民健康保険･任継 年 結婚･離婚･入社･転籍 学生･その他 ｾｲｺｰ健保･無保険 日 再雇用･その他 事業収入 出生･死亡･就職･退職 無職･パート 国民健康保険･任継 年 結婚･離婚･入社･転籍 学生･その他 ｾｲｺｰ健保･無保険 日 再雇用･その他 事業収入 円 円 円 その他（ その他（ その他（ その他（ 日生 ※健保記入 備 考 承認年月日 年 円 日提出 昭和・平成 国民健康保険･任継 平成 同居 別 無職･パート 平成 同居 性 年 出生･死亡･就職･退職 平成 同居 千円 被保険者の報酬月額 ・ ・ 認定・削除 ） ・ ・ 認定・削除 ） ・ ・ 認定・削除 ） ・ ・ 認定・削除 ） ※2 学生の場合は備考欄に学年を記入してください。 ◆認定申請する被扶養者（増）が別居の場合は別途「住所変更・振込依頼書(新規・変更)届をご提出ください。 （被扶養者削除（減）の場合住所変更届は不要です） 上記記載内容に相違ありません。 平成 年 月 日 事業所担当者印 ＨＣ担当者印 事業所所在地 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 セイコー健康保険組合 ㊞ 201406 改
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