国内旅行傷害保険　被保険者名簿
大学名：
第３０回東日本学生体操競技グループ選手権大会
(　男 ・女　）
※男女、別の用紙でお書きください。
被保険者名(カタカナ）
年齢（歳）
被保険者名（カタカナ）
1
16
2
17
3
18
4
19
5
20
6
21
7
22
8
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9
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10
25
11
26
12
27
13
28
14
29
15
30
年齢（歳）
締切日：４月８日(金)　１９時必着