様式１−５
平成
青森市長
年
月
日
様
申請者
所
在
地
商号又は名称
印（実印）
代表者職・氏名
入 札 参 加 資 格 辞 退 届
青森市の競争入札参加資格の認定を受けましたが、下記の理由により入札参加資
格を辞退いたします。
記
□１．廃業のため
廃業年月日
□２．休業のため
休業期間
平成
□３．その他
（理由）
辞退年月日
平成
年
平成
年
月
年
月
日
日 ∼ 平成
月
日
年
月
日