提出書類等一覧・申請書

別紙
提出書類等一覧
制限付一般競争入札参加資格審査申請書の他に、次に掲げる書類を提出してください。
区
分
○
石油の備蓄の確保等に関する法律第24
条第１項の定める石油販売業の届出をし
ていることを証明した者であること。
○
揮発油等の品質の確保等に関する法律
第３条の規定による揮発油販売業の登録
を受けたものであること。
○
当該調達物品に関し、出荷することの
証明を得られるあること。
○
北海道内に事業所を有することの申出
備
考
当該石油販売業届出書の写し
当該揮発油販売業者登録通知書の写
し
元売者等の供給証明書
事業所申出書
書
その他弟子屈警察署長が必要と認める書類
○
庁舎等から半径３km以内で給油が可能
なこと(セルフ給油所における給油を除
く。代行給油でも可)。
当該範囲内で給油が可能なことを記
載した書類
○
庁舎から半径３km以内で休日等に給油
が可能なこと（セルフ給油所における給
油を除く。代行給油でも可）。
休日等に給油が可能なことを記載し
た書類
○印が提出を要する書類です
※ 提出を受けた書類・資料は返却しません。
制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成
支出負担行為に相当する行為を行う者
北海道釧路方面弟子屈警察署長
年
月
日
様
住所
申請者
氏名
地方自治法施行令第167条の５の２の規定による制限付一般競争入札に参加したいので、関係書
類を添付の上、資格の審査を申請します。
３の⑹に掲げる事項
平成
北海道釧路方面弟子屈警察署長
年
月
日
様
住所
申請者
氏名
事
業
所
申
出
印
書
自動車ガソリン（ＪＩＳ２号）及び軽油（ＪＩＳ各号）の売買単価契約に関する一般競争入札
の参加にあたり、下記のとおり本社（支社、営業所）が所在することを申出いたします。
記
１
所在地
２
名
３
電話番号等
称
３の⑻に掲げる事項
番号
会
社
名
メーカー名
給油所名
住
所
電話番号
直営代行
の別
上記のとおり、相違ないことを証明する。
住
所
社
名
代表者名
㊞
３の⑼に掲げる事項
番号
会
社
名
メーカー名
給油所名
住
所
電話番号
直営代行
の別
上記のとおり、相違ないことを証明する。
住
所
社
名
代表者名
㊞

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