様式第２号（第４条関係） 土浦市後退地等寄付・売買申出書 年 月 日 （申出先）土浦市長 建築主等 代 理 人 住 所 氏 名 電 話 住 所 氏 名 電 話 印 ◯ 印 ◯ 次に表示する私所有の土地について，関係書類を添えて，下記のとおり申出いたします。 申 出 区 分 □ 寄 付 □ 売 買 住 所 土地所有者 氏 名 大 印 ◯ 字 字 地 番 電話 地 （ 目 地 ） 積 （㎡） 土地の所在 道路及び土地 の境界確定 □ 済 添 付 書 類 □ □ □ □ 道路境界確定図（隣地承諾書添付） 地積測量図（1：250） □ 土地売買契約書 所有権移転登記承諾書 □ 印鑑登録証明書 資格証明書（法人の場合） □ 土地代請求書 ※ □ 未 所 有権 以 外 の 権 利 □ 有 □ 無 当該道路に拡幅整備の必要性が生じた場合は，土浦市の道路改良事業に協力いたしま す。
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