様式第 1 号（第４条関係） 土浦市後退地等の事前協議申出書 年 月 日 （申出先）土浦市長 建築主等 代 理 人 住 所 氏 名 電 話 印 ◯ 住 所 氏 名 電 話 印 ◯ 次のとおり，関係書類を添えて申出いたします。 申 出 区 分 □寄 付 □売 買 □無償使用 住 所 土 地 所 有 者 氏 名 印 ◯ 電話 （ ） 印 ◯ 電話 （ ） 住 所 支障物件所有者 氏 名 土 地 の 所 在 土浦市 道路及び土地 □ 済 の 境 界 確 定 ※ 境 界 確 認 年 月 日 支 □ 有（内訳 障 物 件 番 □ □ 案内図 添 付 書 未 地目 所有権以外 の 権 利 ） □ 無 □ 公図写 類 □ 道路境界確定図 （注）※印の欄には，記入しないでください。 □ 土地登記簿謄本
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