土浦市長殿後期高齢者医療保険に関する以下の書類の手続きをお願い

平成　年　月　日
窓　口　交　付　依　頼　書
土浦市長　殿
後期高齢者医療保険に関する以下の書類の手続きをお願いいたします。
平成28年度年次更新に係る □　保険証
の窓口交付（※）
□　納税通知書
(片方もしくは両方に✔）
※ 現在ご利用の保険証の有効期間は，平成28年7月31日までとなっております。
また納税通知書の第1期納期限は平成28年8月 1日（月）となりますので，
平成28年 7月19 日（火）以降に，お早目のご来庁をお願いいたします。
※ 本人・同居家族以外の方への窓口交付は，受取人の本人確認書類に加え，委任状（任意様
式），または，被保険者の本人確認書類が必要となります。
被保険者
住　所
氏　名
被保険者番号
申請者
住　所
氏　名
電話番号
続　柄
窓口交付の期限
年　月　日　まで
窓口交付を希望する理由
担当者記入欄
□　申請者の身分証の写し　□　リストへの入力
㊞
（　自宅　・　携帯　）

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