東京都ナースプラザ平成２７年度　新人看護職員研修（2日間／3日間）研修申込用紙様式Ⅱ 申込日：月　日受講希望記入回数 * この研修は施設から（まとめて）お申込みください。研　修　名研修№ 開催期間研修開催日 №４１２日間新人看護職員２日間研修 5月11日（月）～ 5月12日（火） №４２３日間新人看護職員３日間研修（実技研修あり） 5月11日（月）～ 5月13日（水） №４１２日間新人看護職員２日間研修 7月 6日（月）～ 7月 7日（火） №４２３日間新人看護職員３日間研修（実技研修あり） 7月 6日（月）～ 7月 8日（水）希望順位締切 4/15 （水） 1 6/10 （水） 2 ※ 受講を希望する順位を１から記入してください他の日程での受講が困難な方は　第１希望のみ「１」とお書き下さいふりがな氏　名 ※漢字は正しくご記入下さい。〒生年月日（西暦）年　月　日生歳資格女・保健師　・助産師　・看護師　・准看護師男自宅又は携帯 Tel：　（　）　自宅現住所施設名勤務先に関すること住　所看護師として入　職勤務部署勤務形態個人に関すること免許取得〒 Tel:　（　）　東京都平成　年　月　1．病棟（　科）　2．外来（　科）　3．その他（　） 1．常勤　2．非常勤　3．パート（　時間／１日、　日／週）・保健師年　月・助産師年　月・看護師年　月・准看護師年　月 1．勤務経験はない（上記施設勤務が初めての勤務） 2．医療機関以外（看護職以外）での勤務経験がある　→　約（　年）　勤務経験（該当するものを選択） 3．ヘルパーや助手などで、医療機関での勤務経験がある（勤務形態は問わない）　→　職種は（　）として、約（　年）勤務４．その他（　）　・記入上の注意：該当の事項は○で囲み記入漏れのないように　・申込時の注意：１施設に付き1枚の返信用封筒（切手貼付）を同封する　施　設　名　役　職　名推薦者又は教育担当者氏　名　印