＜様式 9＞ 山形県看護協会研修会申込書 平成２７年度「訪問看護eラーニング」を活用した訪問看護師養成講習会 受 講 申 込 書 申込年月日 ： 平成 年 会 員 の 有 無 １． 訪問看護従事の有無 １． その他の経験年数 月 日 申込責任者 会員 （山形県看護協会会員番号 有 （従事年数 ・医療機関 ） 年 ヵ月） ２． 非会員 ２． 無 ・その他 （ 年 ） 年 取 得 資 格 １． 保健師 ２． 助産師 ３． 看護師 ４． 准看護師 勤 務 職 種 １． 保健師 ２． 助産師 ３． 看護師 ４． 准看護師 （ フ リ ガ ナ ） （ 生年月日 ） 氏 名 （満 歳） 性 別 （〒 ― １． 男 ２． 女 ） 自 宅 住 所 県 TEL （ 自 宅 ） TEL （ 携 帯 ） 緊急連絡先 ― ― ― ― パソコン用 メールアドレス *eラーニング配信用 携帯電話用 メールアドレス *随時の事務連絡用 設置主体 勤 務 先 勤 務 施 設 １．訪問看護ステーション ２．医療機関の訪問看護 ３．診療所（外来・病棟） ４．病院（外来・病棟） ５．教育機関 ６．行政機関 所 属 先 住 所 （〒 ― ７．その他 ） 県 TEL（内線） 看護職賠償責任保険 の加入の有無 推奨環境チェック ※1 利用規約・注意事項へ ※2 の同意 ― １． 加入している 【研修会実習の適応 ― (1) 有 （ (2) 無 】 実施 予定日 １． 済 ２． 未 １． 同意する ２． 同意しない ） ２． 加入していない 月 （注） ＊ 該当する番号に○をつけ、その他は、必要事項をご記入ください。 ＊ 看護職賠償責任保険に加入していない場合は、実習期間のみ看護協会で加入いたします。 ＊eラーニングを受講するためには、「※1」のチェックが済んでいること、「※2」への同意が必要です。 「※2」は、山形県看護協会のホームページに記載されておりますので、熟読のうえご記入ください。 日
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