保育ルーム　内定辞退届
平成　年　月　日
江東区長　殿
住所
江東区　丁目　番　号
保護者
氏名
電話
生年月日
該当児童名
平成　年　月　日生
生年月日
該当児童名
平成　年　月　日生
下記の理由により、
保育ルームの
平成　年　月　日　入所の
内定を辞退します。
記
◆理由
決
裁
受付
係長
課長 受付年月日