別記第５号様式（第１５条関係） 平成 年 月 日 住居表示証明申請書 江東区長 殿 氏 名 ・ 名 称 旧 住 所 江東区 丁目 番地 番 号 新 住 所 江東区 丁目 番 号 利 用 目 的 上記のとおり、住居表示の実施があったことを証明願います。 氏 名 請 求 者 住 所 連絡先℡ 氏 名 窓口に来た人 （請求者と異なる場合は 住 所 記入してください。） 連絡先℡ □免・パ・保・診・在・特・シ・個カ・住基カ □資格者証・補助者証 □その他（ ） No. □聴聞 区 処 理 欄 身分証写 ― 有・無 委 ― 有・無 資料 ― 有・無 受付 作成 確認
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