撮影依頼日 年 月 日 ドクターランド幕張 MRI撮影依頼票 ドクターランド幕張受診歴 無 ・ 有（診察券番号 ） 撮影日 平成26年 月 日 （ ） 氏名 患者移動 性別 □独歩 □車椅子※ □その他 ※ （ ） 男性 女性 T・S・H 年 月 日 生年月日 Kg 体重 ｃｍ 身長 ※車椅子、その他使用の方は5ｍ程度の距離を歩行できる方のみになります。 臨床情報 検査目的： 病 名： 既 往： □喘息 □高血圧 □心臓病 □緑内障 □その他 （ □肝臓病 ） □腎臓病 □糖尿病 □前立腺肥大 患者特記事項 1 下記に該当する方はMRI検査を行えません □妊娠中 □ペースメーカー有り □脳動脈クリップ装着 □シャントを埋め込んでいる □タトゥー・刺青を入れている(アイライナー、まゆ墨含む) □マグネット式インプラント装着 □人工中耳、又は人工内耳 □その他、体内に金属が埋め込まれている 患者特記事項 2 下記に該当する方はMRI検査が行えない可能性があります □閉所恐怖症 □静止が困難 撮影部位 ※撮影は1日1部位・単純撮影のみです。造影撮影は行えません。 希望部位の□内にチェックをいれて下さい。 □頭部 □頚部 □頚椎 □胸椎 □腰椎 □股関節 □膝 （ 左 ・ 右 ） □その他（ □胸部 □腹部 ） □骨盤 □肩( 左 ・ 右 ) 指示医 患者保険情報 保険番号 被保険者証 記号・番号 被保険者氏名 資格取得日 前期高齢者医療費保険者 割 ・ 後期高齢者医療費保険者 割 家族 ・ 本人 労災 交通事故 生活保護 公費負担者番号 自費 公費負担医療費の受給者番号 母子・父子 上記に該当する場合は、チェックを 公費負担者番号 公費負担医療費の受給者番号 入れてください。
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