第２号様式（第４条関係）陸上競技場（補） 【 】 年度 特 定 公 園 施 設 使 用 許 可 申 請 書 〔青森県総合運動公園〕 青森県都市公園条例第６条第１項の規定により、下記のとおり特定公園施設の使用の許可を受けたいので申請します。 ※１ 下記に必要事項、□にはレ印を記入して下さい。 ※２ 太枠部分は記入しないで下さい。 受 付 日 団 体 名 平成 年 月 日 No. 受付者印 団体代表者 氏 名 使用責任者 氏 名 使用責任者 住 所 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 印 〒 緊急連絡先 使用区分 競技会等名 利 用 目 的 参加予定人数 参加人数内訳 一 般 名 観客数 名 高校生 使 用 す る □放 送 室 □器 付 随 施 設 □ その他の施設 （ 具 □ スポーツ □ スポーツ以外 □ 非営利 □ 営 利 名 中学生 名 小学生以下 名 名 庫 □ 第 ３ 駐 車 場 （□アップ会場、□競技会コース、□駐車場） ） そ の 他 連絡事項等 使 用 日 № 使 用 時 間 合計金額 領収印 年 月 日 曜日 ： ～ ： 時間 円 円 年 月 日 曜日 ： ～ ： 時間 円 円 年 月 日 曜日 ： ～ ： 時間 円 円 年 月 日 曜日 ： ～ ： 時間 円 円 年 月 日 曜日 ： ～ ： 時間 円 円 上記の申請について裏面の使用許可条件を付し使用を許可します。 平成 1時間単価 年 月 日 青森県総合運動公園指定管理者 スポルト青い森グループ 許可番号 第 円 合計金額 号 代表 株式会社鹿内組 許 可 印 代表取締役社長 鹿 内 雄 二
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