３の(7)に掲げる事項
給油所に関する証明書
№
会社名
給油所名
住
1
2
3
4
5
庁舎まで
の距離
営業時間
所
平 日
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休日等
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平 日
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休日等
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平 日
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休日等
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平 日
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休日等
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平 日
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休日等
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∼
：
上記のとおり相違ないことを証明する。
平成
年
月
住
所
氏
名
日
印
．
㎞
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㎞
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㎞
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㎞
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㎞