給油所申出書

別紙２（入札説明書３の⑻及び⑼記載事項関係）
給
油所
申出書
入札説明書３の⑻記載事項関係
庁舎等の名称
会社名
給油所名
所在地
直営
代行
直営
札幌方面栗山警察署
庁舎等ま
での距離
約
㎞
約
㎞
約
㎞
約
㎞
約
㎞
約
㎞
約
㎞
代行
〃
直営
継立駐在所
代行
〃
直営
由仁駐在所
代行
〃
直営
三川駐在所
代行
〃
直営
川端駐在所
代行
〃
直営
長沼交番
代行
〃
直営
南幌駐在所
代行
※
いずれも「フルサービス」営業か「フルサービス」営業可能である給油所であること
※
給油所については、直営・代行の別について該当欄にレ印を記載すること
入札説明書３の⑼記載事項関係
庁舎等の名称
会社名
給油所名
所在地
直営
代行
直営
札幌方面栗山警察署
代行
※
いずれも「フルサービス」営業か「フルサービス」営業可能である給油所であること
※
給油所については、直営・代行の別について該当欄にレ印を記載すること
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成
年
月
日
住所
申請者
氏名
印
庁舎等ま
での距離
約
㎞

Download Report