臨時職員（視能訓練士）時間勤務登録申込書 写真貼付(ライカ判) 2.5cm×3.5cm 【注】 正面・上半身・脱帽 記入にあたっては黒インクまたは黒ボールペンを用い、正確に書いてください。 で提出日前３か月 該当のない事項は「なし」と記入してください。 以内に撮影のもの （平成 ふりがな 年 昭和・平成 申込者 ＜ 月 年 日現在） 月 男 ・ 女 ＞（ 日生 歳） 現住所 〒 住 所 及 び 連絡先 － （℡ － ） － － ） 連絡先（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） 〒 － （℡ 高 校 科 歴 ＜短大・高専 (高校以上 専門学校＞ 学 － の学歴を 大 順次記入) 学 科 学 大学大学院 学科 部 専攻 研究科 昭・平 年 月 入学 昭・平 年 月 卒・卒見込 昭・平 年 月 入学 昭・平 年 月 卒・卒見込 昭・平 年 月 入学 昭・平 年 月 卒・卒見込 昭・平 年 月 入学 昭・平 年 月 修・修見込 勤務先、職務内容、在職期間等 職 歴 登録に必要な免許資格取得年月 （視能訓練士免許）昭・平 その他の 免許資格等 年 月 取得 ・ 取得見込 昭・平 年 月 取得・取得見込 昭・平 年 月 取得・取得見込 昭・平 年 月 取得・取得見込 【希望勤務先】 勤務可能な保健福祉センターに○印を付けてください。 葵 区 城東 東部 駿河区 北部 藁科 南部 長田 ※記入された個人情報は、母子保健事業に関してのみ使用いたします。 清水区 大里 清水 蒲原
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