「外国語講座」受講申込書 年 縦4.5cm×横3.5cm ローマ字 パスポート サイズ 氏 名 シールをはがして貼ること 大正・昭和・平成 年(19 拓殖大学在学生記入欄 年) 月 日生 学科/研究科 学年 年 性別 男 ・ 女 学生番号 ※やむを得ず休講になった場合、ご連絡させて頂くため 現 住 所 日 写真貼付 フリガナ 生年月日 月 Tel. - 〒 - - をお書きください。 携帯 - - Fax. - - マンション・アパート名もご記入ください 緊急連絡先 携帯: @ PC: @ 氏名: Tel. 受講申込講座 講座名 講座コード 語 クラス 2 クラス受講希望の場合は ここにお書きください。 語 クラス アンケートにご協力ください ①当講座を何でお知りになりましたか A. 電車広告 B. 新聞折込 C. 語学テキスト D. インターネット ( )E. 紹介 (講師・受講生) ②ご職業:A. 会社員 B. 自営業 C. 主婦 D. 無職 E. 学生 F. その他 ( ③当講座を選んだ理由: 記入していただいた皆様の情報は、拓殖大学 「個人情報の保護に関する規程」 に基づき厳重に管理いたします。 拓殖大学 言語文化研究所 受 付 受講料
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