様式１ 黄金町バザール2015 作品制作プラン公募 申請日 平成 27 年 月 日 企画者 ふりがな 生年月日（西暦） 年齢 ※グループの場合は代表者名 ㊞ 連絡先 グループについて ※グループの場合のみ記入 年 月 日 歳 〒 ー E-mail Fax ＠ Tel Website ふりがな グループ名 他のメンバー 氏名・年齢 氏名・年齢 合計人数（ ）人 ④経歴・活動歴 ※グループの場合はグループ について ※紙面が足りない場合、別紙を添付してください 以下、事務局記入欄 受付番号 備考 様式２-1 黄金町バザール2015 作品制作プラン公募 企画提案書 企画者氏名（グループ名） 企画タイトル 企画趣旨 制作・展示スケジュール ※現場での制作可能期間：2015年8月1日（土）∼ ※展示期間：2015年10月1日（木）∼11月3日（火・祝） ※撤収期間：2015年11月4日（水）∼11月15日（日） ※紙面が足りない場合、別紙を添付してください 以下、事務局記入欄 受付番号 備考 様式２-2 黄金町バザール2015 作品制作プラン公募 企画提案書 企画内容 ※画像、イメージ図などでわかりやすく表記して下さい。大きさと素材も記入すること ※紙面が足りない場合、別紙を添付してください 以下、事務局記入欄 受付番号 備考 様式3 黄金町バザール2015 作品制作プラン公募 収支予算書 （収入の部）※内訳は具体的に記入して下さい。 項目 金額 助成金 内訳 円 ※黄金町バザールからの助成希望額 円 その他 円 円 自己負担額 円 ※必要が在る場合記入 合計（ア） 円 （支出の部） 項目 金額 内訳 制作費（材料費） 円 制作費（機材費） 円 制作費 （アシスタント料） 円 円 撤去費用 円 滞在経費 円 交通費 円 その他 円 合計（イ） 円 （注１）合計（ア）と合計（イ）が合うようにご記入ください。 （注２）枠内に記入できない場合は、「収入の部」と「支出の部」を別に作成してください。 （注３）項目は例示に過ぎませんので、必要な項目は適宜追加してください。 （注４）宿泊が必要な場合は、主催者より宿泊施設を提供します。一日上限3,000円以内で食費を含む生活費を滞在経費項目 に計上できます。 以下、事務局記入欄 受付番号 備考
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