記入例 - 那覇市

記入例
第１号様式（第４条関係）
那覇市資源化物拠点回収事業団体登録申請書
平成
那
覇市長
年
月
日
宛
団
体
廃棄物対策課自治会
名
〒900-8585
代表者住所
那覇市泉崎 1 丁目１番１号
フリガナ
カイチョウ
代表者氏名
会長
ナハ
タロウ
那覇太郎
印
098-951-3231
電話番号
那覇市資源化物拠点回収事業奨励金交付要綱第４条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。
団体の種類
自治会・ＰＴＡ・その他（
（該当するものを○で囲んで下さい）
50
参加世帯数（予定）
回収品目
（１）紙類
☑ 紙パック
（該当するものに☑をして下さい）
世帯
☑ 新聞紙・チラシ
☑ ダンボール ☑ 本・雑誌・雑紙
（２）飲料缶
☑ アルミ缶
４
月（
参加世帯からの回収頻度
奨励金の振込先
）
□ スチール缶
）回程度
具体的な曜日等（
毎週水曜日
）
銀行名
環境銀行
支店名
那覇市役所支店
※口座番号は右詰めで記入する。
※通帳のコピーを添付する。
店番号
口座番号
フリガナ
口座名義
計量証明書の送付先
連絡担当者
※日中連絡をとれる方が代表者と異なる場合
ＦＡＸ
メール
氏
名
電話番号
７
８
４
種別
５
３
７
普通・当座
９
７
０
ハイキブツタイサクカジチカイカイチョウナハタロウ
廃棄物対策課自治会会長那覇太郎
098-951-3230
首里二郎
○○○-△△△-××××
第１号様式の２（第４条関係）
記入例
〒900-8585
保管場所の住所
那覇市泉崎 1 丁目１番１号
【地図】※学校や公民館などの敷地内の場合、敷地内の詳しい地図を記載してください。
駐車場
Ａ棟
Ｂ棟
保管場所
自治会事務所
【誓約書】
資源化物を回収する際の下記の権限について、市が指定した者に委任します。
１搬入先での計量に際しての確認事項
２事業に伴い使用する登録団体の情報管理
なお、本件に関して当団体にいかなる不利益があったとしても、すべての責任は当団体が負う
ものとし、市に対して一切異議申立てをしないことを誓約します。
代表者署名
那覇
太郎
記入例
第３号様式（第５条関係）
那覇市資源化物拠点回収事業団体登録変更・抹消届
平成
那
覇市長
年
月
日
宛
団体名
代表者氏名
廃棄物対策課自治会
会長首里二郎
印
（変更前の代表者）会長那覇太郎
那覇市資源化物拠点回収事業奨励金交付要綱第５条第１項に基づき、対象団体として登録した内
容を（変更・
抹消）したいので、次のとおり届出ます。
【変更日】
：平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
【変更の内容】
：＊変更がある箇所のみ記入する。
フリガナ
カイチョウ
会長
代表者氏名
シュリ
首里
ジロウ
二郎
印
〒
代表者住所
○○○-△△△-××××
代表者電話番号
ＦＡＸ・メールアドレス
連絡担当者氏名
連絡担当者電話番号
奨励金の振込先
銀行名
クリーン銀行
支店名
那覇支店
※口座番号は右詰めで記入する。
※通帳のコピーを添付する。
店番号
口座番号
フリガナ
口座名義
【抹消日】
：平成
【抹消の内容】
：
年
月
日
７
７
８
種別
５
３
０
ハイキブツタイサクカジチカイ
普通・当座
７
カイチョウ
１
３
シュリジロウ
廃棄物対策課自治会会長首里二郎
第５号様式（第７条関係）
記入例
那覇市資源化物拠点回収事業奨励金交付申請書
平成
那
覇市長
年
月
日
宛
団
体
名
廃棄物対策課自治会
代表者住所
那覇市泉崎 1 丁目１番１号
代表者氏名
会長那覇
太郎
印
資源化物拠点回収事業奨励金の交付を受けたいので、那覇市資源化物拠点回収事業奨励
金交付要綱第７条第１項の規定に基づき申請します。
資源化物回収年月日
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
記入例
請
求
書
平成
那
覇市長
年
月
日
宛
請求金額
６
￥
６
，
５
０
（※頭部に￥を入れる）
（請求金額の内訳）
種
類
回収量
単価／kg
合計
紙パック
新聞紙・チラシ
紙
類
ダンボール
300 kg
５円
1,500 円
本・雑誌・雑紙
飲
料
アルミニウム缶
50 kg
100 円
5,000 円
スチール缶
10 kg
15 円
150 円
缶
6,650 円
請求金額
件名資源化物拠点回収事業奨励金として（平成○○年○月回収分）
上記の金額を請求します。
団
体名
廃棄物対策自治会
代表者住所
那覇市泉崎１丁目１番１号
代表者氏名
会長
那覇
太郎
印
（※申請書と同じ印鑑を使用すること）

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