様式第１号 奨 学 資 金 支 給 申 請 書 ふりがな 氏 本 平成 （ 月現在 満 名 人 所 市川市 電 話 出身中学校名 平成 年 月 日入学 所 在 地 校 歳） 自宅 ・ 携帯 住 学 年 月 日生 平成 年 月 日卒業（予定） 平成 年 月 日入学（予定） 在学又は入学 予定学校名 平成 年 月 日卒業予定 名 所 在 地 写 電 話 ふりがな 氏 名 住 所 続 柄 真 ３か月以内に撮影されたもの (無背景） 保 護 者 電 話 勤 務 先 市川市 (自宅） （携帯） 会社名 電話 所在地 職種 奨 （奨学資金申請の理由を具体的に記入してください。） 学 資 金 申 請 理 由 受付 平成 年 月 日 第 号 （小学校入学以来の履歴を記入。休学、転学、退学、身分の移動等も理由を付して記入） 本 年 月 日 人 年 月 日 の 年 月 日 履 年 月 日 歴 年 月 日 年 月 日 氏名（本人含む） 続柄 生年月日 職業(勤務先、学校名・学年） 住居 年収（税込） 同・別 同・別 家 同・別 同・別 族 同・別 同・別 同・別 年 月から受給中） 保 生活保護世帯の有無 有 ・ 無 （ 母子（父子）世帯の有無 有 ・ 無 （ 年 月から受給中） 護 障害者世帯の有無 有 ・ 無 （ １級・２級・３級 ） 授業料 学 資 学用品 内 訳 交通費 円 その他 円 月 額 円 住 持家・借家・社宅・その他（ 居 家賃 月額（ ） 円 円) 円 計 奨学生として採用下さるようお願いします。 平成 年 月 日 市川市教育委員会 本 人氏名 印 保護者氏名 印 記 入 例 様式第１号 奨 ふりがな 氏 本 名 学 資 金 支 給 申 いちかわ いちろう 請 書 平成 １１ 年 １０ 月 １ 日生 市川 一郎 （ ３ 月現在 満 １５ 人 自宅 ・ 携帯 住 学 校 歳） 所 市川市八幡１－１－１ 出身中学校名 市川市立○○中学校 所 在 地 市川市□□×丁目×－× 在学又は入学 予定学校名 ○○○○高等学校 電 話 ０４７－３３４－１１１１ 平成２４年 ４月 日入学 平成２７年 ３月 日卒業（予定） 平成２７年 ４月 日入学（予定） 平成３０年 ３月 日卒業予定 名 市川市□□□×丁目××－× 所 在 地 電 話 ０４７－１２３－４５６７ ふりがな 氏 名 住 所 写 いちかわ たろう 続 柄 市川 太郎 父 真 ３か月以内に撮影されたもの (無背景） 保 護 者 電 話 勤 務 先 市川市八幡１－１－１ (自宅）０４７－３３４－１１１１ （携帯）０９０－１２３４－５６７８ 会社名 (株）○○○ 電話 ×××－×××－×××× 所在地 ○○市△△町×－× □□ビル 職種 会社員 奨 （奨学資金申請の理由を具体的に記入してください。） 学 資 金 申 ・生活の状況 ・学習する意欲 ・将来の希望 ・その他 （長期療養している同居家族がいる場合 や世帯が災害に遭った場合等） 請 理 由 受付 平成 年 月 日 第 号 （小学校入学以来の履歴を記入。休学、転学、退学、身分の移動等も理由を付して記入） 本 平成18年 4月 日 市川市立○○小学校入学 人 平成24年 4月 日 市川市立○○中学校入学 の 平成27年 4月 日 ○○○○高等学校入学予定 履 年 月 日 歴 平成27年4月時点で在学する学校名、学年を記入 年 月 日 年 月 日 家 氏名（本人含む） 続柄 市川 太郎 父 市川 花子 母 市川 一郎 本人 市川 次郎 弟 生年月日 職業(勤務先、学校名・学年） 住居 年収（税込） S36.1.1 （株）○○○ 同・別 ５００万円 S37.6.10 主婦 同・別 なし H11.10.1 ○○○○高等学校１年 同・別 なし H14.8.15 市川市立○○○中学校１年 同・別 なし 族 同・別 同・別 同・別 年 月から受給中） 保 生活保護世帯の有無 有 ・ 無 （ 母子（父子）世帯の有無 有 ・ 無 （ 年 月から受給中） 護 障害者世帯の有無 有 ・ 無 （ １級・２級・３級 ） 授業料 学 資 学用品 内 訳 交通費 月 額 その他 20,000 円 1,500 円 5,760 円 0 円 住 持家・借家・社宅・その他（ 居 家賃 月額（ ） 円) 27,260 円 計 奨学生として採用下さるようお願いします。 平成 27 年 3 月 市川市教育委員会 ○ 日 本 人氏名 市川 一郎 印 保護者氏名 市川 太郎 印 収 入 を 証 す る 書 類 に 記 載 の 金 額
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