受付印 篠山市非常勤嘱託員応募申込書 申込年月日 職 種 ※いずれかに○ 平成２７年 月 日 ※試験実施日 （I）手話通訳員 （J）保健師または看護師 ふりがな 本人氏名 ※№（ ※受 験 番 号 昭和 ・ 平成 〒 － 電話（ 現住所（通知の際の連絡先） 随時 年 ） 月 男 日生 ・ 女 ） 写 真 （4 ㎝×3 ㎝） － 申込前 3 ヶ月以 内に撮影した、 〒 － 第二連絡先住所 電話（ ） 無帽、上半身正 － 面の写真 学校名 中学校 学部・学科名 制度 － － 学 年制 歴 年制 在学期間 年制 年制 勤務先（部署名まで） 勤務内容 （ 職 （ 歴 （ （ 修学区分 年 月まで 卒業 年 年 年 年 年 年 年 年 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 卒業・卒見 修了・中退 卒業・卒見 修了・中退 卒業・卒見 修了・中退 卒業・卒見 修了・中退 在職期間 年 月から 年 月まで 年 ケ月） 年 月から 年 月まで 年 ケ月） 年 月から 年 月まで 年 ケ月） 年 月から 年 月まで 年 ケ月） 雇用区分 正 社 員 ・ 非正社員 正 社 員 ・ 非正社員 正 社 員 ・ 非正社員 正 社 員 ・ 非正社員 ※職歴について記入しきれない場合は、直近のもの（４箇所）を記入してください。 免 許 免許・資格・特技の内容 取得年月日等 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 資 格 ・ 特 技 【志望した動機】 【あなた自身の人柄、特徴を分かりやすく説明し、自己紹介してください】 【希望事項・その他】 私は、地方公務員法１６条に規定する下記の欠格事項に該当しておりません。 以上の記載事項は、事実に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （必ず自署してください） 地方公務員法第１６条（欠格条項）抜粋 次の各号の一に該当する者は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争試験若しくは選考を受けることがで きない。 (1)成年被後見人又は被保佐人 (2)禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3)日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他 の団体を結成し、又はこれに加入した者 「記入上の注意」 １ 太枠内の該当事項はすべて記入し、該当のない場合は「なし」と記入してください。 ２ 住所がアパート等共同住宅の場合、建物の名称、部屋番号まで記入してください。 ３ 数字は、アラビア数字を使ってください。 ４ 記載事項に不正があると、採用資格を失うことがあります。 ５ 該当欄には、自筆で必ず黒インキまたは黒ボールペンで正確かつ、明瞭に記入してください。
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